中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南解读

中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南 解读,2016,54(05):321-327,汇报者：秦颖 廖木春,病例分析,患者，男，61岁，因“贫血、乏力2年，发现结肠肿物4天”入院。 查体：T 36.5、P 80次分、BP 12070 mmHg，贫血貌，心、肺、腹部及四肢查体无阳性体征。 辅助检查：血常规示 WBC 5.10109L，N 55.6，RBC 3.69X 109L，HB 62 gL，HCT 0.224，PLT 338109L，CEA 13.30ngml。凝血、肝功、肾功、血糖、离子无异常。,结肠镜：进镜60 cm于结肠肝曲见菜花样肿物，表面有渗出、坏死、糜烂，边界不清，管腔狭窄，内镜不能通过；取病理活检回报示：结肠腺癌。CT示：右上腹升结肠占位病变，考虑结肠癌。心电图、胸片未见异常。诊断：结肠腺癌,予全麻下（留置颈内静脉导管）行 腹腔镜右半结肠癌根治术，术后初期恢复良好，已进半流食；术后7天患者上厕所排便时突然出现抽搐、神志不清、呼吸困难、心前区不适、大汗。患者回到床上后查体：BP 8060 mmHg、P 88次/分、R 45次分；血气分析示pH 738、PO2 56 mmHg、PCO2 38 mmHg、SaO2 82；血D-二聚体7075ug/L；心电图示房早、ST改变。诊断：疑似肺栓塞。,急查肺动脉增强CT示： 肺栓塞,5,肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PE) 静脉系统/右心的血栓 肺动脉或分支 临床表现。引起PE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)。PE 与 DVT 实质上为同一疾病发展的不同阶段和其在不同部位的两种临床表现，二者统称静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE) 。,主要内容,1. 普通外科手术患者围手术期VTE的预防2. 接受抗栓药物治疗的普通外科患者围手术期血栓 管理,外科手术术后发病率高！,Geerts WH, et al.Chest, 2008,133(6 Suppl):381-453.,大型手术患者同时具有多种 VTE 危险因素(年龄40 岁、VTE 病史、肿瘤等)时，致死性 PE 发生率高达 5% 。,亚洲人群VTE发生率不低于西方,日本一项多中心前瞻性观察性研究：2001年11月至2002年8月，纳入日本39个中心的173例手术患者：开腹手术(n=128)，妇科手术(n=23)，泌尿外科(n=22)，所有患者均未采用药物预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防，观察术后12天内VTE(静脉造影诊断)发生情况,M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586.,中国普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据,夏锡仪等. 中国危重病急救医学,2011,23(11):661-664.,中国一项单中心随机双盲对照研究2006年1月至2011年6月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用VTE预防措施的患者有968名,PE：1.4%,合理预防可以大幅降低VTE发生风险,DVT相对风险降低5060%,PE相对风险降低近2/3,ACCP指南：合理的预防措施,Ytter YF, et al. Chest, 2012, 141(2):e278S-e325S,普通外科患者VTE预防现状不容乐观,Endorse研究：跨国横断面研究研究覆盖了32个国家的358家医院，共纳入普通外科手术患者30827名,普外科患者(n=30827),存在VTE风险的普外科患者(n=19852),不正确预防,Cohen AT，et al. Lancet 2008; 371(9610): 387-94.,ACCP指南推荐预防的措施,存在VTE风险(n=19852),58.5%,任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE的危险因素,普通外科患者VTE危险因素,高龄、VTE病史、恶性肿瘤及其治疗史（使用激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、中心静脉置管、瘫痪、制动、促红细胞生成药物、口服避孕药等,手术时间手术类型麻醉方式,1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991,151(5):933-8.,高龄是VTE发生的独立危险因素,VTE发生率随年龄的增长而增加,有VTE病史的患者VTE发生率更高,日本一项多中心前瞻性观察性研究亚组分析：对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析(所有患者均未采用药物预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防),M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586.,95%Cl:1.398.7,95%Cl:17.831.1,肿瘤患者VTE风险大幅增加,与接受相似外科手术的非癌症患者相比肿瘤患者术后VTE大幅增加,肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周,1. Wun T,et al. Best Pract Res Clin Haematol. 2009,22(1): 923. 2.Agnelli G, et al. Ann Surg,2006,243(1):89-95.,肿瘤细胞引发高凝状态,胡化成.国外医学内科学分册.2000,27(10):427-430,VTE的发生率还与手术因素相关,VTE发生率与手术复杂程度及时间长短相关,脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低,1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,不同手术部位VTE发生风险不同,Shah D R, et al. J Surg Res,2013,183(1):462-471.,不同部位的外科手术术后VTE风险不同：脾切术后VTE风险最高，其次为肝胆胰切除术,围手术期VTE该怎么预防？,（VTE风险等级+出血风险）,推荐使用Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估,中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南：推荐Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估,Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,Caprini评分模型VTE风险评估（三部曲）,2012年ACCP9指南正式推荐Caprini模型对普通外科及骨科手术患者进行VTE风险评估,Caprini评分模型得到ACCP指南推荐且在美国得到验证,Gould M K, et al.Chest,2012,141(2 Suppl):e227S-e277SBahl V, et al. Ann Surg,2010,251(2):344-350,一项大型回顾性研究证实Caprini评分可以有效识别VTE高危人群,Caprini评分模型已在中国得到验证,Zhou H, et al. J Atheroscler Thromb,2014,21(3):261-272,2010-2011年华西医院一项回顾性病例对照研究，纳入347名VTE患者(实验组)和651名对照者（对照组），两组均采用Caprini评分模型实验组的累计风险显著高于对照者，且评分越高，风险越大,p0.0001,VTE风险评估流程：三部曲,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,第一步：根据Caprini模型进行VTE风险评分,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,第二步：根据评分判断患者VTE风险分层,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,同时需评估普通外科患者的出血危险,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,表 8 常见手术及操作的出血风险,第三步：基于危险分层的VTE预防措施推荐（7-14d或出院）,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,以依诺肝素为例：,-5d,机械预防,手术,+2d,肝素,停肝素,+1-2w T4w,具体使用方法（VTE风险等级+出血风险）：,(1)机械预防：弹力袜：用于下肢 DVT 的初级预防，过膝弹力袜优于膝下弹力袜。间歇充气加压泵(intermittent pneumatic compression，IPC)：建议每天使用时间至少 18 h。,(2)药物预防：,普通肝素：5 000IU 皮下注射，2 次/d。可在术前 2 小时开始给药。低分子肝素：皮下注射，1 次/d。不同的低分子肝素用于普通外科 VTE 预防的剂量有所不同，以依诺肝素为例，对于中等风险的普通外科患者，可于术前 12 小时开始给予 2 000 IU 或 4 000 IU 皮下注射，1 次/d；磺达肝癸钠：2.5 mg 皮下注射，1 次/d，术后 68h 开始给药。注意：与低分子肝素相比，磺达肝癸钠虽可进一步降低 DVT 风险但同时会增加大出血风险 。因此，不建议作为普通外科手术患者 VTE 预防的一线用药。,预防禁忌：,( 一) 机械预防禁忌1 弹力袜：(1)腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)；(2)下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病；(3)腿部严重畸形；(4)患肢大的开放或引流伤口；(5)心力衰；(6)安装心脏起搏器；(7)肺水肿；(8)腿部严重水肿。2 IPC ：下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞，其他禁忌同弹力袜。,33,( 二) 药物预防禁忌：,1 肝素类药物：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症(heparininduced thrombocytopenia，HIT)及对肝素过敏者。2 磺达肝癸钠：对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率10%，中危指年血栓栓塞风险为 5%10%，低危指年血栓栓塞风险75 岁 1 分，糖尿病 1 分，脑卒中或短暂性脑缺血发作 2 分,表 7 有静脉血栓栓塞症病史患者血栓风险分层及桥接抗凝推荐,根据手术类型评估出血风险决定是否需要术前停用抗凝药物：低出血风险 继续抗凝治疗；非低出血风险 暂停抗凝药物 桥接抗凝治疗？,( 二) 桥接抗凝剂量,1 治疗剂量： (1)依诺肝素：1 mg/kg，2 次/d，皮下注射或每日总用量 1.5 mg/kg；(2)达肝素：100 IU/kg，2 次/d，皮下注射或每日总用量 200 IU/kg；(3)普通肝素：静脉用量保持APTT1.52.0 倍于标准 APTT。2 低剂量( 预防剂量) ： (1)依诺肝素：30 mg，2 次/d，皮下注射或每日总用量 40 mg；(2)达肝素：每日用量 5000 IU，皮下注射；(3)普通肝素：5 0007 500 IU，2 次/d，皮下注射。3 中间剂量( 介于治疗和预防剂量之间) ： 依诺肝素 40 mg，2 次/d，皮下注射。,( 三)长期口服维生素 K 拮抗剂(vitamin K antagonist ，VKA)患者围手术期用药的具体建议（血栓风险分级+出血风险）,1手术前评估血栓与出血风险。2低出血风险手术 不中断 VKA 治疗。3高出血风险手术 中断 VKA 治疗 评估其血栓形成的风险。低危 无需桥接抗凝治疗；中危 给予低剂量或中间剂量的低分子肝素或普通肝素桥接；高危 治疗剂量的低分子肝素或普通肝素进行桥接。4心房颤动患者(特殊)：中危和低危患者 可不采取桥接抗凝治疗 ；高危 治疗剂量 的桥接抗凝治疗。,以依诺肝素为例：,-5d,停华法林,中高危？ 肝素,停肝素 测INR,手术,+2d,华法林 +肝素,INR2 停肝素,5术前停药方案：,术前 5 d 停用华法林；术前 1 d 监测 INR，若 INR 仍延长(1.5)，患者需及早手术则口服小剂量维生素 K(12 mg)使INR 尽快恢复正常。,6桥接抗凝治疗时间：,一般在停用华法林后第 2 天启用普通肝素或低分子肝素治疗，术前 46 h 停用普通肝素，术前 2024 h 停用低分子肝素。术后根据不同出血风险选择2472 h 开始使用普通肝素或低分子肝素，对于出血风险高的大手术，普通肝素或低分子肝素在术后 4872 h 恢复。,7术后恢复用药时间,术后患者血流动力学稳定，应 1224 h 恢复华法林治疗(常用剂量，一般在手术当晚或第 2 天)，当 INR2 时，停用肝素类药物。,( 四) 服用新型口服抗凝药患者的药物调整,包括：直接凝血酶抑制剂(如达比加群酯)和a 因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班)1此类药物半衰期较短 不需要肝素桥接治疗。2根据手术本身创伤的大小及出血的风险和后果决定何时停药，何时恢复服用。,服用新型口服抗凝药患者的药物调整：,-5d,停 新型抗凝药,手术,+2d,（小剂量开始）继续 新型抗凝药,-2d,正常剂量,3具体措施：,(1)一般出血风险类手术 停药 48 h 后进行手术。(2)高出血风险手术 需停药 72 h 后手术。(3) 肾功能减退的患者可能需要术前停药更长时间。 (4) 术后 12 d(有些患者需延迟到术后 35 d) 再开始服用新型口服抗凝药。(5) 建议从 1015 mg，1 次/d(血栓风险高使用 15mg)开始，72 h 内恢复至完整剂量 20 mg。,二、接受抗血小板治疗的患者围手术期药物管理（不良心脏事件风险等级+出血风险）,( 一) 围手术期心血管风险评估 已知或具有高风险心脏疾病患者接受高风险手术时应由多学科专家团队进行术前评估,表 9 不同类型手术术后 30 d 内发生不良心脏事件