由多尿想到的叶迅

由多尿想到的。,杭州市中医院内分泌代谢科叶迅,1,病史特征,23岁青年女性，李某多饮、多尿半月余体征：心率103次/分，无脱水征，血压120/70mmHg，心、肺听诊无殊，腹部体检无殊，双下肢不肿。半年前呈“湿疹样皮炎”发作，后被我院皮肤科诊断为“嗜酸粒细胞增多性皮炎”曾予“美能、德保松（肌注 两次）”，1月前痊愈。本次住院前门诊查尿比重1.005,2,多尿的特征,多饮已4-5年了，当时没特别注意到多尿最近半个月尿频、多尿影响休息、工作低比重、低渗性多尿，尿频，每次量多伴多饮夜尿不太多（2-3次）口干不明显肾功能正常，尿微量蛋白阴性,3,多尿的原因,肾小球功能正常或相对正常而肾小管浓缩功能受损，再吸收功能下降肾小球功能亢进滤过率增加，尽管肾小管功能正常，超过了肾小管重吸收能力内分泌激素缺乏，最常见的是抗利尿激素缺乏或肾小管对其不敏感,4,肾小管因素,肾病：见于慢性肾衰的早期，此时以夜尿量增加为其特点。急性肾衰竭的多尿期或非少尿型的急性肾衰竭都可表现多尿，是肾小管浓缩功能障碍伴肾功能减退的表现。肾小管性酸中毒（RTA）共性：代谢性酸中毒，碱性尿，pH 6型型可出现肾性糖尿型低血钾，型高血钾（ALD缺，或对其不敏感）,5,代谢因素（高渗性多尿）,糖尿病：渗透性利尿，口干、多饮低钾血症：原醛：长期低血钾肾小管空泡变性、坏死（称失钾性肾炎）重吸收钾障碍，尿钾增多，多尿，低血钾、高血压，肾小管功能受损高钙血症：甲状旁腺功能亢进症或多发性骨髓瘤血钙升高损害肾小管亦易形成泌尿系统结石、感染溶质性利尿,6,药物性,甘露醇，山梨醇血糖升高可表现多尿，联合利尿药物则多尿更显著氨基甙类、喹诺酮类抗生素、头孢唑啉钠、大剂量地塞米松导致肾性尿崩症乙醇、阿托品、苯妥英钠抑制AVP锂、去甲金霉素抑制AVP的外周作用,7,生理性,大量饮水、饮茶进食过咸或过量食糖,8,内分泌性多尿（DI，diabetes insipidus）,诊断思路多尿高渗性多尿糖尿病；多尿低渗性多尿测尿量、禁水加压素试验区分CDI（central diabetes insipidus，中枢性尿崩症） ，NDI （nephrogenic diabetes insipidus，肾性尿崩症），精神性烦渴多尿综合征精确诊断CDI（原发、继发、遗传），NDI（继发、遗传）完全性DI，部分性DI定位（影像学：垂体MR）,9,DI概述,下丘脑-神经垂体病变AVP（arginine vasopressin，精氨酸血管加压素）分泌（CDI）或肾脏病变远曲小管、集合管上皮细胞AVP受体和（或）水孔蛋白（aquaporin, AQP，也称水通道蛋白）表达障碍及受体后信号传递系统缺陷，对AVP敏感性下降（NDI）临床特点：多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿,10,AVP & AVP-NPII,AVP精氨酸血管加压素, 9肽, 分子量1084中枢称AVP，外周称ADH（antidiuretic hormone, 抗利尿激素）化学结构像个舀水的勺子，由渴感中枢分泌AVP-NPII（neurophysin，神经垂体激素运载蛋白）信号肽、AVP序列、神经垂体素转运蛋白II序列、残基多肽(39a)在垂体后叶中二者结合，按需释放入血,11,尿液浓缩机制,AVP远曲小管和集合管AVP-R结合激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化水孔蛋白2表达水份重吸收,12,AVP-R,G蛋白偶联受体, 加压素/催产素受体家族成员V1aR:血管和肝脏，参与调节血管活性和肝糖原代谢V1bR:垂体ACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层V2R:肾小管调节体内水代谢 基因突变致NDIAVP主要生理作用调节体内水代谢，维持水平衡促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉失血和失水时,13,AVP的调节因素,14,NDI？,肾脏对AVP反应的各环节损害AVP受体缺陷(基因突变)酶或细胞膜钠泵的抑制腺苷环化酶活性降低靶细胞数目减少钙沉积在肾小管遗传性NDI家族史、幼年起病继发性NDI肾病、药物、低钾高钙,15,CDI？,血浆渗透压感受器敏感性受损/下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NP或异常/轴突通路或垂体后叶受损（识别、分泌、传递、释放）原发性：占1/21/3，神经元数目减少，AVP合成酶缺陷，抗分泌AVP细胞抗体继发性：外伤(10%)、鞍区肿瘤、感染、浸润性疾病、自身免疫性疾病遗传性：渗透压感受器缺陷，20号染色体上编码AVP-NP基因突变Wolfram综合征（DIDMOAD）,16,继发性CDI,头颅手术外伤后肿瘤（垂体瘤罕见/垂体转移癌鉴别）肉芽肿 感染性（垂体炎）动脉瘤 自身免疫（AVPAb、抗AVP细胞Ab、视上核、室旁核神经元自身免疫损害）,17,颅脑术后多尿,脑耗盐综合征(CSWS） 颅内病变BNP分泌钠盐经丘脑-肾脏途径丢失临床表现：低血钠、低血容量，多尿、高渗尿（高尿钠），一过性3-4周后恢复抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH) 严重脑血管病变ADH分泌稀释性低血钠、高血容量、尿少、低渗尿，一过性，适当限液后缓解头颅术后损伤性尿崩症 AVP分泌、转运、释放障碍 ADH分泌高血钠、低血容量、多尿、低渗尿，大多为永久性,18,头颅术后潴留性多尿,头颅手术应激分泌大量AVP，潴留液体于体内术后应激解除，AVP分泌减少，潴留于体内的液体自肾脏排出临床表现为多尿、低渗尿、一过性稀释性低血钠、血容量逐渐下降恢复到正常颅脑术后半数出现尿崩、3-7天恢复，多一过性限制入液量（和SIADH处理相似）后缓解,19,颅脑疾病或术后相关性水盐代谢异常,20,垂体瘤和垂体转移癌导致CDI,是否存在尿崩症可作为鉴别垂体腺瘤和垂体转移瘤的重要依据大多数垂体转移癌转移至垂体后叶而出现尿崩症症状垂体后叶直接由垂体动脉供血,富含动脉血，肿瘤更容易血性转移至垂体后叶而垂体前叶血供主要来自于垂体门脉系统，很少发生血性转移肺癌和乳腺癌占 65% 75%，颅内肿瘤转移主要是咽鼓管瘤和松果体瘤,21,垂体转移癌临床特征,年龄多大于50 岁，伴有恶性肿瘤家族史原发肿瘤的临床表现，临床症状和体征的出现和进展都非常迅速，发生垂体转移时多已出现骨、肝转移，若确诊提示肿瘤晚期除尿崩症外，常见头痛、视力下降和颅神经麻痹导致的眼球运动障碍累及垂体前叶导致垂体前叶功能低下，多尿烦渴症状反而会缓解糖皮质激素与ADH相拮抗累及下丘脑口渴中枢渴感减退性CDI,高渗症群,22,垂体转移瘤的MR特点,肿瘤常首先发生在垂体柄和垂体后叶，表现为垂体柄增粗3.5mm、T1WI 垂体后叶高信号减少或消失肿瘤生长迅速，在鞍隔形成切迹向蝶鞍内和蝶鞍上生长而成哑铃型，可向鞍隔、鞍底以及双侧海绵窦侵袭垂体转移瘤血供差异较大，瘤内出血坏死多见，造影剂后常呈不均匀强化,23,垂体瘤导致的CDI,内分泌症状早于神经系统症状垂体泌乳素瘤患者可出现溢乳和闭经垂体生长激素腺瘤患者可有肢端肥大症的表现垂体促甲状腺瘤者可有甲状腺机能亢进的表现无功能垂体腺瘤，尤其是蝶鞍上的肿瘤，尿崩症可能是其最早的临床表现起病隐匿，临床容易漏诊可能是所有垂体瘤患者占比例最高的,24,垂体炎导致CDI,淋巴细胞性垂体炎（Lymphocytic hypophysitis，LyH） 的临床特征妊娠中及产后1年内的妇女，占70%不典型的垂体瘤症状：溢乳、功能低下、颅神经累及若出现尿崩症可与垂体瘤鉴别伴有血沉升高，抗核抗体及抗垂体抗体阳性合并其它自身免疫性疾病：甲状腺疾病（HT、GD、PPT）、SLE、自身免疫性肾上腺炎（Addisons）和恶性贫血等女性LyH有自限性，男性预后差,25,排除垂体占位,第一次垂体MR报告提示垂体前叶占位，后叶受推挤，但垂体柄未增粗，后叶高信号存在。再次读片：颈内动脉和腺垂体重叠的容积效应，后叶高信号存在（垂体后叶高信号消失是CDI特征改变 ）、垂体柄正常。,26,CDI的临床特征,多尿和烦渴是低渗性多尿，排水多于排钠，血浆渗透压轻度升高兴奋口渴中枢，若限制饮水，口渴难忍，可导致脱水青年人多见，男女比2:1明确的起病日期，多在数日或数周内逐渐明显，非器质性疾病的患者，起病往往较急。尿量4L/d，偶可达20L，与病变的部位与损害程度有关。尿比重 1.0011.005,27,该患者的临床特征,尿量3.5-4L/d，血浆渗透压正常范围300以下，尿渗透压300以上（Uosm/Posm1），尿比重1.005-1.010类似部分性CDI定性检查：禁水-加压素试验,28,禁水-加压素试验原理,正常人:禁水血容量AVP分泌尿量减少,尿渗透压,血渗透压无改变 中枢性尿崩:禁水血容量AVP分泌不足尿量不明显减少,尿渗透压不,血渗透压可升高对加压素有反应；肾性尿崩症:同前对加压素无反应,29,禁水-加压素试验过程1,禁水-加压素试验做了2遍，第一次尿液在试验开始后2小时就浓缩无尿，可能未规范禁水。第二次禁水-加压素试验，6pm开始禁水，8am开始检测，每小时测体重、血压、尿量，血、尿渗透压、尿比重。一直到2pm的血、尿渗透压、尿比重、尿量的结果更倾向于部分性CDI,30,禁水-加压素试验过程2,部分性CDI临床诊断：2次尿比重1.012-1.016；P300,U50% (NDI 的P升高9%)想一直做到平台期出现：连续2次尿渗透压之差30mOsm/L，且继续禁饮尿渗透压不再增加时。,31,禁水-加压素试验过程3,想一直做到平台期出现：连续2次尿渗透压之差30mOsm/L，且继续禁饮尿渗透压不再增加时结果出现明显的尿液浓缩：3pm、4pm尿比重达到1.020，延长禁水试验（超过6h）若再皮下注射加压素水剂的话，容易出现水中毒，故试验终止。,32,延长禁水试验,用于诊断精神性烦渴多尿综合征结果评定：最高尿渗透压达到800mOsm/kg；或尿比重达到1020；或尿渗透压始终6h）禁水试验期间体重、血压无明显下降，无明显口干、皮肤干燥、烦躁不安等脱水表现。禁水试验尿浓缩功能可达到正常水平。血淸钠、血浆渗透压多在正常低值。血清尿酸在正常范围,35,诊断,结合病史，临床表现，禁水加压素试验，垂体MR，视野正常，垂体激素水平正常范围，血清尿酸正常等诊断精神性烦渴多饮综合征如条件许可，还可作高渗盐水试验，血浆AVP测定与DDAVP治疗试验,36,治疗,生活方式改变，不主动饮水，喝少许淡盐水睡前少量DDAVP 一个月后患者尿量1500ml/d，查尿常规：尿比重1.015，尿渗透压783mOsm/kg,37,抗利尿激素制剂,目前最广泛用于治疗尿崩症的药物为1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素（DDAVP）商品名弥凝0.1-0.4mg q8h 口服。每个人对DDAVP反应性不一样，剂量应个体化，部分病例应用DDAVP后因过分水负荷，可出现水中毒。因此，建议每日剂量应分2-3次给予，切忌每天给一次大剂量。且应从小剂量开始应用。,38,部分性尿崩症的常见口服药,氯磺丙脲（chiorpropamide) 为磺脲类制剂，刺激垂体释放AVP，加强AVP的水重吸收作用，增加小管cAMP生成，对NDI无效。剂量是每日一次，每次100250mg。本药服用后常呈延迟显效，需3天后才能症状改善。使用本药必须注意血糖的监测，以防发生低血糖。 噻嗪类利尿药HCT尿钠增加，体内缺钠导致近曲小管重吸收水增加，流经远曲小管的原尿减少，故减少尿量，需注意低血钾，高尿酸血症。卡马西平 刺激AVP分泌，尿量减少。副作用：肝损、粒细胞减少、眩晕，乏力。,39,肾性尿崩症的常见口服药,吲哒帕胺:类似HCT 2.55mg，qdbid监测血钾锂盐所致