医师夜班常见问题处理

医师夜班常见临床问题的处理,康乃馨医院 马小波,1,主要内容,一、夜班工作的特点二、处理夜班问题总体原则三、夜班对待老年病人应注意的问题四、常见临床问题及处理,2,一、夜班工作的特点,3,夜班工作的特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少。相对白天工作量较大。危重病人夜间病情容易变化，尤其是老年人。（有研究表明，凌晨死亡占24小时死亡病例60%）导致医护人员心理压力大。医护人员受生物钟的影响容易疲劳。容易引发医疗纠纷的时段。,4,二、夜班问题处理总体原则,5,能在白天解决的诊治问题 ，尽量不要留给夜班 ；能在前半夜解决的问题，不要留到后半夜。白班应对重点病人的病情作详细交班，可能出现重大病情变化或需要有创性操作的病人要在交班的同时通知总住院医师，便于联系相关人员。病情有重大变化时，及时请示上级医师或申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确。,6,重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标。诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症。尽量不更改长期治疗方案，只处理当晚需要解决的紧急问题，把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。如果对某些医嘱有疑问，首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影响，如果不是，则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问。,7,病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由。带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险，做好充分准备，缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间，转运途中密切监测生命体征。事先与相关科室联系好。请总住院医师协助。病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争取病人和家属的理解。,8,呼叫应答一定要及时，除非你在面对其他重病人处理问题，一定要注意轻重缓急。多巡查危重病人，注意是否有陪护，对病情和注意事项做充分的交代。,9,三、对待老年病人应注意的问题,10,如何避免药物副作用所有药物都应该从低剂量开始，缓慢加量，个体化原则。对药物副作用及相互作用导致病情加重保持足够的警惕。尽量简化医嘱（服用4种以上药物将显著增加相互作用的可能）。尽量避免使用抗胆碱能药物（可能会诱发谵妄，尿潴留等）。谨慎使用对精神系统有影响的药物，如安眠药，麻醉药，地高辛以及降压药。有COPD时慎用安定或其他类型的镇静剂。有心律失常的可能时不要用三环类抗抑郁药（阿米替林、多虑平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等 ）。如无特殊必要，不要对门诊和日间常规用药方案作大的改动。,11,如何让病人在夜间休息 -尽量避免夜间利尿 -安眠药：可适当使用安定类药物 -夜间尽量减少环境刺激（电视，灯光或噪音等） -尿管、胃管必须有明确指征才用。 导尿可先采用间断导尿，避孕套样尿管或尿布等其他方法代替导尿管，如果必须放置导尿管，应尽快拔除。 如果置入胃管是为了营养支持，先试用病人喜欢吃的容易消化的食物。,12,四、常见临床问题的处理,13,静脉通路夜班暂停非必须的静脉药物，或考虑用口服药物取代静脉药物。如果当时必须建立血管通路，则先尝试外周静脉。如果四肢均无条件好的血管，则应考虑中心静脉置管。紧急心肺复苏时，静脉通路来不及建立时，请记住可以从气管插管给药，但剂量需增加2-3倍，并用5ml 生理盐水冲入。,14,约束措施 - 对于严重谵妄，对抗治疗的病人，约束无疑是必要的，但必须控制好约束的时间和指征，如有可能，尽量少用约束，并减轻约束的程度 - 使用约束措施要告知患者或其家属 - 约束后，护士每15分钟巡视一次，每两小时松解约束带一次，持续约束白天不能超过4小时，夜间不能超过12小时。 - 降低床的高度，以免病人从床上摔下造成严重后果 - 使用约束之前先想一想病人为什么会烦躁不安，否则可能漏诊严重的潜在疾病。 - 如果病人因为“乱动东西”而被约束，要好好想想病人是否真的需要这些“东西”。尽量拔除不必要的尿管和胃管。,15,低血压平均动脉压（MAP）80mmHg；如能触及颈动脉搏动，则说明收缩压60mmHg对血管活性药物反应差的低血压：肾上腺皮质功能不全（糖皮质激素），过敏性休克（肾上腺素）和酸中毒（纠正酸中毒）。若高血压的病人主诉胸背痛，出现无脉，血压测不出，千万不要忘记主动脉夹层。,22,高血压高血压急症： 是指伴有严重靶器管病变（脑水肿、眼底病变、心衰和肾衰）的高血压，舒张压通常130mmHg。 高血压急症包括脑血管意外、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层、嗜络细胞瘤、高血压危象、高血压脑病、恶性高血压。高血压亚急症： 是指血压升高200/120mmHg但无严重脏靶器管病变。,23,1、确定是否有高血压？是否相信护士汇报的血压值？如果有疑问就自己再测一次，注意袖带的尺寸要合适。注意高血压的病程长短。判断高血压是原先就有的还是突然发生的。在判断是否属于高血压急症时，注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。注意排除下面一些可引起高血压的情况： - 疼痛、焦虑（排除性诊断） - 突然停用某些降压药物（-阻滞剂，ACEI，-阻滞剂） - 要注意药物过量和药物相互作用（单胺氧化酶抑制剂，三环类抗抑郁药）、毒品以及酒精戒断（心动过速、震颤、意识障碍）,24,2、判断是否高血压急症？注意检查病人有无以下靶器官问题脑：头痛、头晕、意识不清、嗜睡、卒中（颅压增高三联症：头痛、恶心呕吐、视力减退或视乳头水肿。柯兴氏三联征：高血压、心率减慢、呼吸减慢）。眼：视物模糊、视乳头水肿、眼底火焰状出血心肺：胸痛、呼吸困难、S3和S4心音、奔马律、罗音、心电图示心肌缺血性改变肾：尿量少、水肿、血尿血管：上肢血压高于下肢（主动脉缩窄）、双上肢血压不等（主动脉夹层）。内分泌：嗜铬细胞瘤、库欣综合征、醛固酮增多症、甲亢相关症状妊娠：,25,3、积极进行相关的检查化验脑：神经系统体查，头颅CT或MIR心：心电图（动态观察）、心肌酶、BNP、胸片、心脏超声肾：尿常规、肾功能、 BNP、心脏超声血管：血管超声或增强（夹层动脉瘤）内分泌：羟酮，儿茶酚胺、皮质醇等,26,4、高血压急诊的药物治疗 在输氧及连续血压监测的同时迅速降低血压： 选择适宜有效的降压药物，通常需静脉输液泵或静脉滴注给药，同时应经常测量血压或无创性血压监测。如果情况允许，及早开始口服降压药治疗； 控制性降压： 第12小时内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%。在2-6小时内使血压下降60-100mmHg。 合理选择降压药： 根据不同靶器官受损情况选择不同的降压药物，原则是选择在降压过程中不明显影响心率、心输出量和脑血流量的药物。,27,不同靶器官损害药物选择：急性脑卒中病人，高血压常是代偿性的，只要BP180/ 110mmHg都是可接受的，过度降压不利于脑灌注。降压药物可选择拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、利尿剂。避免使用硝普钠和硝酸甘油（均可升高颅内压）。伴有血压急剧升高的左心衰，首选硝普钠、利尿剂。急性冠状动脉综合征选用硝酸甘油、艾司洛尔。对于主动脉夹层，首选艾司洛尔；血压顽固者可加用硝普钠（尽量避免，因为在降低后负荷