妊娠合并病毒性肝炎

妊娠合并病毒性肝炎,徐州医科大学第二附属医院妇产科,1,概述,妊娠合并病毒性肝炎是产科常见传染病，乙肝最常见，妊娠合并病毒性肝炎是孕产妇主要死亡原因之一，发生率是非孕妊娠6倍，而暴发性肝炎是非孕妇女的66倍。尽早识别，合理产科处理是成功救治的重要因素。母婴传播是乙肝的重要传播途径，新生儿注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白是有效的阻断方法。,2,概述,病毒性肝炎是由肝炎病毒引起，以肝细胞变性坏死为主要病变的传染性疾病。分为：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等，以乙型最常见。甲型-消化道传播，可获得永久免疫。不造成母婴传播。乙型-血液传播，母婴传播主要途径。妊娠期更容易进展为重型肝炎。丙型-血液、母婴传播，重型肝炎少见。丁型-血液传播，伴随乙型存在。戊型-消化道传播，极少发展为慢性肝炎。,3,妊娠期及产后肝脏生理变化,肝组织学：除肝糖原有会增加，肝脏体积，组织结构，血流量无 明显改变。肝 功 能：可出轻度异常，分娩后迅速恢复。血清蛋白：妊娠期血液稀释，血清总蛋白约半数低于60g/L， 主要为白蛋白低。 血清胆固醇、脂类：孕4月始升高、孕8月达高峰， 50%达到6.5 mmol/L，血清总脂质，蛋白增加。,4,妊娠期及产后肝脏生理变化,血清总胆红素： 少数妊娠期稍下降，分娩后轻度升高。血清转氨酶： 少数晚期轻度升高。血硷性磷酸酶： 轻度升高，晚期达非孕2倍凝血功能： 血液高凝，纤维蛋白原较非孕增加50%，凝血因子、 、增加，凝血酶原时间正常。,5,妊娠对病毒性肝炎的影响,孕妇新陈代谢明显增加，营养消耗较多，肝炎易波动；胎儿代谢和解毒主要依赖母体肝脏完成；大量雌激素需在肝脏内代谢和灭活；内分泌系统变化，易使原有病情加重；或合并妊高征，易发生急性肝坏死，危及母儿。,6,病毒性肝炎对母儿影响,母体：急性肝炎发生于妊娠早期，可加重妊娠反应，急性肝炎生于妊娠晚期，妊高征发生率上升达30%。 妊高征引起子宫，胎盘严重缺血：激活凝血系统，产后出血，重型肝炎并发DIC，死亡率高18.3%。与非妊娠期相比，妊娠合并肝炎易发展为重症肝炎,7,病毒性肝炎对母儿影响,妊娠早期发病，胎儿畸形率增高2倍妊娠晚期发病，早产率，围产儿死亡率明显增高 早 产 率由 5%-10% 升至 29%，黄肝早产率 40%- 90%，可能与肝病时对甾体激素灭活能 力减少，子宫对催产毒敏高性增高所致。 围产儿死亡率较正常高2-4倍,8,母婴传播,HAV（甲型） 不通过胎盘，经粪便，口腔传播 感染后终身免疫HBV（乙型） HbsAg、HbcAg、HbeAg多途径传播、注射、输血，生活接触，垂直 传播，可通过胎盘屏障/产道吸入，粘膜破损感染，产后哺乳。宫内传播：9-36%；产时传播：40-60%；产后感染：10-15%HCV（丙型） 母婴传播比率4-10%,9,临床表现,乏力、纳差、尿色深黄、恶心、呕吐、腹部不适。皮肤巩膜黄染、肝区叩痛。肝脾肿大。妊娠期子宫增大，常难以触及肝脾肿大。,10,诊断,较非孕期诊断困难，尤期在妊娠晚期病 史：与病毒肝炎密切接触史，或输血，注射血液制品史 甲肝潜伏期 2-7W 起病突然，2-3W恢复。 乙肝潜伏期 1-5M 起病缓慢，3-5M恢复，易迁延。 丙肝潜伏期 7W 戊肝潜伏期6W。,11,诊断,不能用妊娠反应或其他原因解释的消化道症状，部分出现畏寒，发热，黄疸，皮肤一过性搔痒，妊娠早，中期可触及肝肿大，肝区触痛血清病原学检测： 肝功能检测：转氨酶增高或降低(肝坏死严重），ALT反应肝细胞 害最常用的敏感指标，PTA（凝血酶原时间百分活度）判断病情严重程度和预后的主要指标 血清胆红素 尿胆红素阳性 B超和MRI,12,病毒抗体抗原异常意义,抗HAV-IgM HAV急性感染期抗HAV-IgG HAV感染后长期或终生存在HbsAg 目前感染HBVHbeAg HBV急性感染期，传染性较强，恢复期第一个转阴Hbe-Ab 病毒颗粒减少或消失，传染性较弱抗HBs 曾感染HBV，产生保护性抗体HbcAb IgM阳性见于活动期，IgG阳性见于恢复期。,13,妊娠合并重型肝炎,妊娠晚期多见，黄疸迅速加重 特 点：消化道症状严重 黄疸迅速加深，血清胆红素大于171umol/l 肝脏进行性缩小 不同程度肝性脑病 凝血功能障碍（DIC） PTA50%； 子痫 66% 肝出血，40% 肝坏死； 肝功损害，AST、ALT、胆红素升高； HELLP综合征（血小板减少、肝酶升高、胆红素升高、溶血） 高血压，水肿，蛋白尿，妊娠结束迅速恢复,16,妊娠期胆汁淤积症（ICP）,妊娠中晚期出现搔痒分布于四肢； 黄疸率15-60%，分娩后2W内消失，再次妊娠复发 肝功能轻度损害，ALT、AST升高； 血清胆红素 升高，胆汁酸升高；,17,妊娠期药物肝损害,损害肝细胞药物：巴比妥、氯丙嗪、红霉素、 异烟肼、三氯乙烯、利 福平； 无肝炎接触史； 起病较重GPT 并黄疸，皮疹，停药后可恢复。,18,妊娠期急性脂肪肝,初产妇居多，孕晚期，进展快，急性肝功能衰竭，凶险。肝炎标志物阴性腹痛尿酸升高，胆酶分离,19,处理,妊娠前咨询 育龄期女性常规检测HBV标记物。感染HBV育龄期女性妊娠前行肝功能、HBV-DNA检测。孕前有抗病毒指征首选干扰素。,20,处理原则,加强营养，补充高蛋白、低脂，高维生素，足量碳水化合物 保肝治疗，避免应用损害肝功药物 预防感染，严格消毒，广谱抗生素。 防治产后出血，加缩宫缩及早补充凝血因子。,21,重型肝炎,1、保肝治疗 补充大剂量维生素B、C、K，促进凝血酶原合成， 促进肝C再生。 促进肝C代谢，ATP，辅酶A和细胞色素C。 纠正低蛋白血症，新鲜血，血浆，白蛋白。 促进肝细胞再生，胰高血糖素1mg，胰岛素10u。 (10%GS 500ml/日 2-3w） 降低高胆红素血症，门冬氨酸钾镁，400ml+ 10%Gs100缓滴,22,2、预防及治疗肝昏迷 四低：低蛋白血症，低血糖，低血钾，低凝血因子。 三高：高血氮，高血胺，高芳香类氨基酸，形成假神经介质。 限制蛋白质的摄入，每日0.5g/kg。 热卡每日维生素在7434 KJ以上。 降低血氨，改善脑功能：谷氨酸/精氨酸25-50g/日，复方支 链氨基酸250ml/每日1-2次。,23,3、预防，治疗DIC 合并DIC需用肝素治疗应注意补充新鲜血液或抗凝血酶原； 肝素剂量宜小不宜大，可是用25mg静滴，根据凝血功能，病情变化调整剂量； 临产期间和产后12h内不宜使用肝素。,24,产科处理,1、妊娠期： 早 期 积极治疗肝炎，待病情好转，人工流产。 中 晚 期 补充维生素保肝，防治妊高征。 病情继续进展，终止妊娠，引产或手术。,25,2、分娩期： 准备充足的血源，宫口开全产钳或胎吸助产 防止产道裂伤，胎盘残留 宫缩剂使用，减少产后出血。 剖宫产快速结束分娩，减轻肝脏负担，必要时行子宫次全切除。 临产和手术前，4h停用肝素。,26,产褥期： 广谱抗生素，控制感染（先锋，氨苄） 保护肝肾功能，以防演变成慢肝。 不宜哺乳，回奶可用生麦芽，芒硝。 避免接触传染，新生儿隔离4W以上，并按时接种乙肝疫苗。,27,母婴阻断,甲肝：孕妇接触甲肝患者，1周内肌注丙球2-3ml。新生儿出生后及生后一周注射丙球。急性期禁止哺乳。丙肝：无特异免疫方法,28,新生儿乙型肝炎免疫预防要点,1孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物：HBsAg阳性，说明已经HBV感染，有传染性；HBeAg阳性，传染性强；抗一HBs阳性，对乙型肝炎有免疫力。2孕妇HBsAg阴性：新生儿按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗，即出生24 h内、1个月和6个月分别接种1针；不必再注射HBIG。3孕妇HBsAg阳性：新生儿出生12 h内，肌内注射1针HBIG；同时按0、1、6个月3针方案接种乙型肝炎疫苗。孕期注射无保护作用。 4HBsAg阳性孕妇的母乳喂养：新生儿正规预防后，不管孕妇HBeAg阴性还是阳性，均可行母乳喂养。,29,5分娩方式与母婴传播：剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率6早产儿：出生体质量2000 g时，无需特别处理。体质量2000 g时，待体质量达到2000 g后注射第一针疫苗，然后间隔12个月后再按0、1、6个月3针方案执行。孕妇HBsAg阴性，早产儿健康状况良好时，按上述处理；身体状况不好时，先处理相关疾病，待恢复后再行疫苗注射。孕妇HBsAg阳性，无论早产儿身体状况如何，12 h内肌内注射1针HBIG；出生24 h内、4周、6个月分别行疫苗注射，并随访。7其他家庭成员HBsAg阳性：如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触，就必须注射HBIG；不密切接触，不必注射。,30,8HBsAg阳性孕妇的新生儿随访：712个月时，检测乙型肝炎血清学标志物。若HBsAg阴性，抗一HBs阳性，预防成功，有抵抗力；若HBsAg阴性，抗HBs阴性，预防成功，但需再接种3针疫苗方案；若HBsAg阳性，预防失败，成慢性感染者。9HBsAg阳性孕妇是否行抗HBV治疗以降低母婴传播率：HBeAg阴性时，无需抗病毒；HBeAg阳性时，是否应抗HBV治疗尚无定论，需严格的多中心对照研究。,31,谢谢！,