第七节肺结核

第七节 肺结核,概述,定义肺结核：是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病 在全球的传染病当中，肺结核是成年人 死亡的首要因素疾病特点：患病率高、死亡率高、耐药率高、年 递减率低、地区差异大,2,病因与发病机制,3, 人型、牛型、非洲型和鼠型 引起人类结核病的主要是：人型 牛型少见 生物学特性： 抗酸性 生长缓慢 抵抗力强 菌体结构复杂,4,结核杆菌的传播,传播途径： 飞沫传播（最重要） 消化道感染 (次要)传染源： 主要传染源是排菌的肺结核患者,5, 原发感染 结核病的免疫和迟发性变态反应 1）免疫力：人体对结核的免疫力分非特异免疫力和特异性免疫力两种 2）变态反应：结核杆菌侵入人体后48周 3）科赫（Koch）现象： 继发性结核,6,肺结核病自然过程示意图,7,（36周后）再次,2至3天后,局部红肿、溃烂，播散至全身，死亡,初次,+,+,10至14天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch现象,8, 渗出为主的病变：表现为局部中性粒细胞的浸润， 继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代 增生为主的病变：多在菌量较少而机体抵抗力较强、 病变恢复阶段时发生 干酪样坏死为主的病变：感染菌量多、毒力强、机 体抵抗力低下、机体超敏反应增强 细胞脂肪 变性，溶解碎裂直至坏死,9,干酪样坏死,10,肺结核病（结核结节）,11,结节中央：朗格汉斯巨细胞 （Langhans giant cell）,12,临床表现,1. 症 状,2. 体 征,3. 并 发 症,13,发热最常见，多为午后低热，也可有乏力、食欲减退、盗汗和体重减轻等全身症状。育龄女性：月经失调或闭经,咳嗽、咳痰:肺结核最常见症状，多为干咳或少量白色黏液痰,咯血：约1/31/2病人有不同程度的咯血,胸痛：累及壁层胸膜时有刺痛，随呼吸、咳嗽加重，多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液者,全身症状,呼吸系统症状,1. 症 状,14,体征取决于病变的性质和范围病变范围小或者位置深者多无异常体征渗出性病变范围较大或干酪样坏死时有肺实变体征,2. 体 征,15,自发性气胸脓气胸支气管扩张慢性肺源性心脏病结核分枝杆菌随血行播散可合并淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官等肺外结核,3. 并 发 症,16,痰结核分枝杆菌 检 查,影像学 检 查,其他,结核菌素试验,辅助检查,17,痰培养 是确定肺结核、制定化学治疗方案和考核治疗效果的主要依据痰涂片抗酸染色镜检 快速简便，抗酸杆菌阳性，肺结核诊断基本成立 痰培养 肺结核诊断金标准 了解分枝杆菌的繁殖能力 做药物敏感试验与菌型鉴定,痰结核分枝杆菌检查,18,肺部X线：检查可以早期发现肺结核判断病变的部位、范围、性质、有无空洞或空洞的大小、洞壁厚薄肺部CT检查：可发现微小或隐蔽性病灶了解病变范围，帮助鉴别肺实变,影像学检查,19,方法：左前臂屈侧中部皮内注射0.1ml，4872h后测量皮肤硬结直径，不是红晕的直径。硬结是特异性反应，红晕是非特异性变态反应。判断结果：硬结直径5mm为阴性，59mm为弱阳性， 1019mm为阳性，20mm或局部有水泡和淋巴管炎的为强阳性。,结核菌素试验,20,意义：阳性: 曾有过结核分枝杆菌感染或接种卡介苗者，并不一定是现症病人 阴性: 机体未感染结核分枝杆菌 感染后48周以内 严重营养不良、癌症、HIV感染、水痘、百日咳、重症肺结核、免疫力下降或免疫受抑制等 强阳性，对婴幼儿的诊断重要,结核菌素试验,21,急性活动性肺结核病人：血常规白细胞可在正常范围或轻度增高急性粟粒性肺结核病人：白细胞计数降低或类白血病反应，血沉增高纤维支气管镜检查：对支气管结核的诊断有重要的价值,其它检查,22,诊 断,诊断方法,23,肺结核的症状和体征肺结核的接触史结核菌素试验影像学检查痰结核分枝杆菌检查纤维支气管镜检查,诊断方法,24,抗酸杆菌检查胸部X线检查,可疑症状,2. 是否肺结核,3. 有无活动性,4. 是否排菌,1. 可疑症状患者筛选,25,I 型 原发型肺结核 II 型 血行播散型肺结核 III 型 继发性肺结核 IV 型 结核性胸膜炎 V 型 肺外结核,A. 结核病分类和诊断要点,26,I 型 原发型肺结核,原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核,27,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,28,II 型 血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核,29,肺尖至肺底呈大小、密度和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2mm左右,（1）急性粟粒型肺结核,30,（2）亚急性或慢性血行播散型肺结核,呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同、分布不均的粟粒状或结节状阴影 新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存,31,III 型 继发性肺结核,好发于两肺上叶后段或下叶背段包括:浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎,32,小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞,浸润性肺结核,33,浸润性肺结核,34,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,35,36,通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶,结核球,37,干酪样肺炎,呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影,38,IV 型 结核性胸膜炎,39,B. 痰菌检查记录格式,涂（+），涂（-）培（+），培（-）（无痰），（未查）,40,C. 治疗状况记录,1.初治 未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者2.复治 初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者,41,结核病分类病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存病手术,42,例如： 继发型肺结核（浸润性）、右上、涂（-）、初治 血行播散型肺结核（亚急性）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,43,鉴别诊断,1. 肺炎2. 慢性阻塞性肺疾病3. 支气管扩张4. 肺癌5. 肺脓肿6. 纵膈和肺门疾病7. 其他疾病,44,治疗要点,（一）肺结核化学治疗 1. 化学治疗的原则 早期、联合、适量、规律、全程 2. 常用的抗结核药物 全菌剂：异烟肼和利福平 半杀菌剂：链霉素和吡嗪酰胺 抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸,45,常用抗结核药物的成人剂量和主要不良反应,46,3. 标准化学治疗方案 （1）初治涂阳肺结核治疗方案 2HRZE/4HR （2）间歇用药方案 2H3R3Z3E3/4H3R3 （2）复治涂阳肺结核治疗方案 2HRZSE/46HRE ，2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,治疗要点,47,（二）对症治疗 1. 毒性症状 2. 咯血 痰中带血或少量咯血，以卧床休息、止咳、镇 静等对症治疗为主；中等或大量咯血时应严格 卧床休息。咯血窒息是致死的最主要原因，需 严加防范和紧急抢救。（三）手术治疗,治疗要点,48,主要护理诊断/问题,1. 体温过高 与结核分枝杆菌感染有关。2. 知识缺乏 缺乏结核病的预防治疗知识。3. 营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关。4. 潜在并发症 窒息。,49,护理措施,1. 病情观察 体温、血压、脉搏、呼吸、意识状态 咯血的量、颜色、性质及出血的速度 监测有关营养指标 2. 起居护理环境休息,50,3. 饮食护理 高蛋白、高热量、富含维生素 合理搭配动、植物蛋白补充新鲜蔬菜和水果 多饮水 4. 用药护理 特别强调用药原则 督促患者按医嘱用药不良反应观察,护理措施,51,5. 对症护理 发热窒息,护理措施,52,6. 心理护理 焦虑、抑郁、孤独、自卑等心理 主动沟通，了解患者心理心理指导家属指导,护理