大咯血的诊断和治疗

大咯血的诊断和治疗,利群医院呼吸内科 周奇兴,1,咯血（Hemoptysis）的定义？,2,什么是大咯血？,一次咯血量超过100ml24小时内咯血量超过600ml,3,咯血时应观察以下指标？,咯血量营养状况面色脉搏呼吸血压是否有紫绀,4,血供？,95%来源于肺动脉5%来源于支气管动脉,5,大咯血的来源？,90%来源于支气管循环10%来源于肺循环,6,病因,气管、支气管疾患肺部疾患心血管疾患全身性疾患,7,气管、支气管疾患,气管的良、恶性肿瘤急、慢性支气管炎支气管扩张支气管囊肿支气管结石支气管内膜结核支气管腺瘤,8,肺部疾患,肺炎（尤其是Klebsiella肺炎）肺结核原发性或转移性肺癌肺脓肿肺吸虫病肺血吸虫病肺隔离症肺曲菌病肺尘埃沉着病特发性含铁血黄素沉着症肺挫伤,9,心血管疾病,肺梗死原发性肺动脉高压肺动静脉瘘急性左心衰,二尖瓣狭窄心房粘液瘤纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞结节性动脉周围炎,10,全身性疾病,血小板减少白血病再生障碍性贫血血友病弥漫性血管内凝血抗凝剂治疗流行性出血热等,11,常见三大病因,支气管扩张（约30%）肺癌（约20%）肺结核（约15-20%）,12,诊断步骤,询问病史体格检查实验室检查,13,病史,支气管扩张：反复咯血伴有慢性咳痰，痰量较多，胸片有改变支气管腺瘤：年轻患者，女性，反复发作的慢性咯血而无其他症状者肺癌：40岁以上，男性，吸烟，伴有声嘶、呛咳、体重减轻空洞性肺结核：有肺结核病史，咯血的同时伴有低热、咳嗽、消瘦肺脓肿：咯血伴有发热、咳恶臭脓痰肺挫伤：近期有胸部钝性外伤史肺栓塞：咯血伴有胸膜炎,14,体格检查,共性：患侧肺野呼吸音减弱、粗糙或出现湿罗音支气管源性支扩，因出血量大而出现罗音肺梗死、肺脓肿等疾病可累及胸膜出现胸膜摩擦音反复慢性肺栓塞、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压可出现肺动脉压力增高支气管不完全阻塞可出现哮鸣音遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动脉畸形可出现体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音,15,实验室检查,血液学检查痰液检查胸部X线检查支气管镜检查支气管造影血管造影（选择性支气管动脉造影和肺动脉造影）核素扫描,16,血液学检查,炎症：白细胞总数常增加，可有核左移白血病：可发现有幼稚型白细胞寄生虫病：可见嗜酸粒细胞增多出血性疾病：应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板,17,痰液检查,痰涂片和培养可以查找：一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫及肿瘤细胞,18,胸部X线检查,支扩：出现沿支气管分布的卷发状阴影肺脓肿：出现液平肺肿瘤：出现实质性病灶,19,胸部CT,对囊状支气管扩张的敏感性为100%对柱状支气管扩张的敏感性为94%特异性为100%对活动性大咯血的患者，应在咯血停止后进行,20,支气管镜检查：咯血期间、及早,早期施行支气管镜检查可更加准确地确定出血部位可显著提高咯血病因诊断的正确率为治疗方法的选择和实施提供依据（外科手术、支气管动脉栓塞术）可直接对出血部位进行局部止血,21,支气管造影,目前支气管造影主要用于：为证实局部支气管扩张（包括隔离的肺叶）的存在为排除拟行外科手术治疗的局限性支气管扩张患者存在更广泛的病变,22,血管造影,选择性支气管动脉造影 明确出血的准确部位；发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在肺动脉造影 对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患引起的顽固性大咯血；怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形者，应在做选择性支气管动脉造影的同时，加做肺动脉造影,23,核素扫描,出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断,24,鉴别诊断,上呼吸道出血和咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别,25,呕血与咯血的鉴别,26,治疗,一般处理止血治疗药物止血支气管镜在大咯血治疗中的应用选择性支气管动脉栓塞术放射治疗,27,一般治疗,绝对卧床（患侧）消除紧张和恐惧心理减少一些不必要的搬动鼓励咳出滞留在呼吸道的陈旧积血必要时可用小剂量镇静剂剧烈咳嗽者可用镇咳药,28,药物止血,神经垂体（垂体后叶素）血管扩张剂一般止血药,29,垂体后叶素,机理：直接作用于血管平滑肌，有强烈的血管收缩作用。使肺小动脉收缩，肺血流量减少，肺循环压力降低，有利于肺血管破裂处血凝块的形成用法：5-10u+25%葡萄糖液20-40ml静推（10-15分钟）；或10-20u+5%葡萄糖250-500ml静滴不良反应：头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高,30,血管扩张剂,机理：扩张肺血管，降低肺动脉压及肺小动脉楔压或肺毛细血管楔压；体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环中适应症：高血压、冠心病、肺心病及妊娠患者用法：酚妥拉明（10-20mg+5%葡萄糖250-500ml静滴，1次/日，5-7天）；普鲁卡因（50mg+25%葡萄糖液20-40ml，静推，1次/4-6小时；或300-500mg+5%葡萄糖500ml，静滴，1次/日，首次用应做皮试）；阿托品、654-2（阿托品1mg或654-2针剂20mg，肌注或皮下注射）,31,一般止血药,6-氨基己酸（EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PABA）：抑制纤维蛋白的溶解达到止血目的酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性巴曲酶（立止血，Reptilase）：巴西蝮蛇的毒液分离和提纯的一种血凝酶，有止血功能但血液的凝血酶原数量不增加，故无血栓形成危险其他：安络血（减少毛细血管渗漏）；维生素K（参与凝血酶原的合成）；鱼精蛋白（对抗肝素）；中药云南白药、各种止血粉,32,支气管镜在大咯血治疗中的应用,目的：明确出血部位；清除气道内的陈旧积血；配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效止血方法支气管灌洗（4C冰生理盐水）局部用药（1:2000肾上腺素等）气囊填塞（Fogarty气囊导管）,33,选择性支气管动脉栓塞术,34,放射治疗,不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌部分肺部曲菌感染引起的大咯血,35,手术治疗的适应症,24小时咯血量超过1500ml，或24小时内一次咯血量达500ml，经内科治疗无止血趋势反复大咯血，有引起窒息先兆时一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆病变（支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲球菌病）,36,手术治疗的禁忌症,两肺广泛的弥漫性病变（两肺广泛支气管扩张、多发性支气管肺囊肿）全身情况差，心肺功能代偿不全非原发性肺部病变所引起的咯血