张氏内科慢性胃病诊治经验

,张氏内科慢性胃病诊治经验,1,学术渊源 叶天士，吴鞠通，吴又可 李东垣， 张景岳热病：熔伤寒与温病于一炉，祛邪为先， “表”、“透”，脾胃病：崇东垣、景岳， “宏观以辨证，微观以借鉴”,2,3,4,1、病机的认识,（1）基本病机,脾,胃,脾为胃行其津液,润燥相济、阴阳相合 、升降相因,肝、胆,主疏泄,主疏泄,“病起于肝胆，症见于脾胃”,5,1、病机的认识（以胃炎为例）,（2）慢性浅表性胃炎病机特点气滞热郁,因热而引起胃粘膜的炎症临床表现以热象居多 - 如胃脘疼痛伴有灼热感、口干、 口苦、嗳气泛酸、嘈杂易饥、舌 红、苔黄等。胃镜、病理表现：热象。胃镜下可见粘膜充血、糜烂历代医家虽然认为，胃痛的辨证有虚实寒热之异，然而主张热邪致病的观点，与胃炎辨证似乎更为切合。,恣食辛辣、喜饮烈酒，或情志不遂，气滞郁久而化热，肝热夹胆火上乘，以致蕴热炽盛，内扰于胃。如感受六淫之邪，化热内传胃腑，热壅脉络，气血升降失调。 气机枢纽,6,1、病机的认识,（3）慢性萎缩性胃炎病机特点气虚血瘀,病程较长，反复发作，必致脾胃虚弱，生化无权，气血俱虚，胃络失养，逐渐形成胃粘膜腺体萎缩通常是由浅表性胃炎发展而成，气虚、气滞日久，导致血络瘀滞，加之病情迁延，伤戕中气，气血俱累，煦濡不周，逐渐形成胃粘膜腺体萎缩从临床表现及舌脉变化分析，也以气虚血瘀为多见，如胃脘部隐痛或刺痛、多食则胀、嘈杂易饥、神疲乏力、腹鸣便溏、舌质暗、边有齿印等。胃镜下常表现为苍白、血管纹显露等,合并肠腺化生或异型增生者-胃镜下常见粘膜颗粒样增生-当从瘀毒辨,7,2、治疗法则,（1）立法原则,吴鞠通“中焦如衡，非平不安”之说,胃属腑而为阳，脾属脏而为阴脾性喜燥，胃性喜润；脾气宜升，胃气喜降；脾喜温， 胃喜凉,升降、润燥、寒温等均须平衡协调 “衡”。,“欲调升降，先疏肝胆” “欲和脾胃，宜适润燥”,8,2、治疗法则,（2）治胃病十法,一曰清热和胃：如黄芩、连翘、铁树叶、芙蓉叶、平地木、白花蛇舌草之属， 以清泄阳明，热去则胃安也。二曰疏肝和胃：以四逆散加减，如柴胡，伍白芍、甘草、枳壳、香附等 疏调肝胆郁滞之气，木达则土安矣。三曰益气养胃：如孩儿参、炒白术、淮山药、香扁豆之属， 脾运健则胃气自调矣。 四曰养阴益胃：川石斛、淮山药、白芍、甘草、乌梅、木瓜、焦山楂之属。 能奏酸甘化阴之功，具缓急止痛之效。养阴以润燥，益胃以助 运，亦有助于胃酸之分泌。,9,2、治疗法则,五曰清化瘀热：如丹参、血竭、赤芍、白花蛇舌草、白英、蛇莓之属，瘀化热清 则胃自安和。可改善胃粘膜血流灌注，促进胃粘膜腺体恢复， 可阻断肠腺化生、不典型增生。 六曰调气活血：调气者，益气、理气、降气皆是也。如孩儿参、白术、柴胡、 香附、丹参、赤芍之属。 脾气健，肝木调，气调血行，则腺体萎缩能复。七曰寒温相配：采用辛香和胃，行气宽中，温而不燥的苏梗与苦寒清热的黄芩、 连翘同用。 寒温相配，适脾胃之性，则气机舒而脾胃和，胀痛自可缓解。,10,2、治疗法则,（2）治胃病十法,八曰升降并调：如柴胡与旋复花、代赭石配合，升清阳之气，降胃气上逆。 胆热液泄尤需柴胡以畅达厥阴，升少阳清气，兼佐黄芩以苦 降而泄胆热，皆升降并调之法也。 九曰化湿和中：湿热重宜用藿香梗、陈佩梗、生熟米仁； 寒湿重宜用半夏、陈皮。 湿化则胃安矣。十曰消导悦胃：宜六曲、谷芽之属。 消食化积，健脾和中，食化积消则脾胃之气平和。,11,3、诊治心得体会,临床表 现不一,分清主次,TEXT,胃脘疼痛、胀满、嗳气、嘈杂、泛酸、灼热等,疼痛主，为“胃脘痛”脘部胀满为主，即“胃痞”,（1）诊病要点,病程及诱发因素,饮食不当，暴饮暴食，乃有食滞；因情绪不畅而发病，属肝郁,寒热虚实气滞 血瘀,脘痛性质,望面色望舌,胃镜及病理,面色晦暗或舌有瘀点，或舌下脉络增粗多有瘀阻。面白舌淡，舌边有齿印，为脾气虚弱。舌苔厚腻，多为兼有湿浊,区分胃病类型、病情程度及预后,12,3、诊治心得体会,历来多主寒邪外客 结合慢性浅表性胃炎的症状、舌脉及临床资料，多为偏热者，呈气滞热郁的证候,舌质-如淡、淡红、红色等舌苔-黄苔主热，白苔主寒，如见腻苔，必是挟湿，黄腻主湿热，白苔主寒湿，厚腻、灰腻主湿浊与邪热交阻，如反复腻不化，要考虑与幽门螺杆菌感染有关，舌质暗或有瘀点、瘀斑，舌下静脉可见增粗、曲张 ，多考虑萎缩性胃炎血瘀证,（2）辨证思路,13,14,常用药对（一）,柴胡黄芩升降调， 肝胃不和法宜晓。芍药甘草缓急求， 苏梗香附疏理好。八月扎共九香虫， 通则不痛气滞解。丹参若同血竭配， 痛则不通血瘀化。旋复代赭治嗳气， 降逆宣中仲师旨。呃忒频仍尚有方， 柿蒂应偕刀豆子。,15,知母相与净连翘， 胃脘灼热服之愈。扁豆山药补中虚， 嘈杂思食毋庸虑。白螺蛳壳能制酸， 更增瓦楞效益显。纳谷式微劝加餐， 木瓜乌梅添酸味。腹痛泄泻木乘土， 白术还需连白芍。全瓜蒌合望江南， 便秘何愁取入药。,16,常用药对（二）,柴胡配合制香附， 疏肝理气病乃康。厥阴热滞黄芩入， 伍以连翘力更强。川楝延胡治胁痛， 气血并调古有方。田基黄协鸡骨草， 清肝泄热效亦彰。阴亏生地白芍药， 血虚归身首乌当。,17,特色用药,1、铁树叶,【药用部位】铁树（苏铁、朱蕉、铁连草 等）的叶。【性味归经】甘、淡，酸，微温或微凉。有小毒。【功效】清热，止血，散瘀。 纲目拾遗：治一切心胃及气痛。 本草求原：散瘀止血，活筋骨中血。治下血、吐血，煎肉食 【主治】治痢疾，吐血，便血，胃痛，尿血，月经过多，跌打损伤。 “平肝，通治一切肝气痛” 铁树叶，配芍药、甘草用于胃脘痛【用法用量】内服：煎汤，0.51两（1015g）。,18,特色用药,2、芙蓉叶,【药用部位】锦葵科植物木芙蓉的叶,【性味归经】辛；苦；凉。肺；肝经,【功效】清肺凉血；解毒消肿、排脓。【主治】主肺热咳嗽；目赤肿痛；痈疽肿毒；恶疮；缠身蛇丹；脓疱疮； 肾盂肾炎；水火烫伤；毒蛇咬伤；跌打损伤,【用法用量】内服：煎汤，10-30g。孕妇禁服。 【各家论述】李时珍：木芙蓉花并叶，气平而不寒不热，味微辛而性滑涎粘，其治痈肿之功，殊有神效。其方治一切痈疽发背，乳痈恶疮，不拘已成未成，已穿未穿，并用芙蓉叶，或根皮，或花，或生研，或干研末，以蜜调涂于肿处四围，中间留头，干则频换。初起者，即觉清凉，痛止肿消。已成者，即脓聚毒出。已穿者，即脓出易敛。或加生赤小豆末，尤妙。,19,特色用药,3、地枯箩,【药用部位】萝卜的老根，经晒干而成。【性味归经】甘辛，平。分类草药性：“温。”山东中药：“味淡微辛。”药材学：“性平，味甘。”入肺，肾二经。【功效】宣肺化痰，消食导滞，利尿退肿【主治】治咳嗽多痰，食积气滞，脘腹痞闷胀痛，水肿喘满，噤口痢疾。【用法用量】内服：煎汤，0.31两；或入丸剂。外用：煎水洗。,20,特色用药,4、血竭,【药用来源】本品为棕榈科植物麒麟竭果实渗出的树脂经加工制成。,【性味归经】甘、咸，平。心、肝经【功效】祛瘀定痛，止血生肌。【主治】用于跌扑折损，内伤瘀痛；外伤出 血不止。【用法用量】内服：研末，12g，或入丸剂。外用：研末撒或入膏药用。,21,22,常用处方,升降并调方：以小柴胡汤结合旋复代赭汤加减。 柴胡畅达厥阴，升发少阳清气，黄芩苦降泄胆热 旋复花/代赭石和胃降逆。清胃安中方：柴胡，黄芩，白芍，炙甘草，苏梗，香附 连翘，铁树叶，白花蛇舌草，香谷芽等调气活血方：孩儿参、白术、柴胡、香附、黄芩、八月扎、 枳壳、丹参、赤白芍、血竭、徐长卿、 白花蛇舌草、白英等,23,至精方：太子参、炒当归、灵芝、制黄精、淮山药、 炒杜仲、白花蛇舌草、蜀羊