透析病人消化道出血的治疗

,透析患者消化道出血的治疗,1,概 述,维持性血液透析患者由于肾功能损害严重，贫血及营养不良，凝血功能障碍，低钙，高胃泌素血症，继发性甲状旁腺功能亢进，透析不充分，Hp 感染等多因素共同作用，使上消化道出血的概率增加。上消化道出血是尿毒症常见的并发症，不仅发病率高，严重者甚至可危及生命，约占尿毒症死亡总数的5%左右。,2,概 述,原因是多方面的，维持性血液透析患者发生上消化道出血的原因，除与原发或继发某些疾病有关外，还与尿毒症本身代谢异常和透析相关因素有关。,3,上消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。最常见的是消化性溃疡，食管静脉曲张破裂出血，,急性胃粘膜病和胃肿瘤。,一、定义,4,消化道,5,胃底食管静脉曲张破裂出血,6,食管炎,7,胃、十二指肠球部溃疡：占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。,8,球部溃疡,球部溃疡,9,胃溃疡,10,胃癌,11,MAIT淋巴瘤,12,胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病,13,一、定义,下消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血 。小肠疾病 : 肠结核 ，肠伤寒，急性出血性坏死性小肠炎，小肠肿瘤, Crohn病, 小肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，基质瘤，寄生虫，过敏性紫癜。结肠疾病:急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特异性溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠癌，结肠息肉病，缺血性肠炎，结核，Crohn病，血管瘤，血管畸形，过敏性紫癜。直肠肛管疾病:直肠肛管损伤，非特异性直肠炎，直肠息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。,14,消化道,15,42岁男性便血1周,回肠中上段肿块有溃疡少量渗血经口,16,美蓝染色后,17,回肠鲜血经肛,44男性男性岁男性 反复便血16天,男性46岁反复便血16天,18,44岁男性 反复便血16天,空肠鲜血,19,44岁男性 反复便血16天,空肠距屈氏韧带15CM肿块经口,20,二、常见原因,1、氨等代谢产物对胃肠道黏膜的直接刺激。肾功能衰竭患者毒素物质从胃肠道排泄增加，水解成氨和碳酸钙，刺激胃肠粘膜后导致胃肠粘膜糜烂、溃疡甚至出血，反过来消化道出血增加了蛋白质的分解代谢，其产物又加重患者的消化道症状，加重出血，形成恶性循环。,21,二、常见原因,2、尿毒症患者血小板的减少以及血小板功能障碍。透析时由于血-膜生物相容性的作用，引起中性粒细胞粘附在透析膜上，并激活补体系统，通过经典途径，是血小板与纤维蛋白结合成血小板栓塞，迅速消耗血小板。血小板聚集和血栓形成起重要作用的物质是5-羟色胺（5-HT）和二磷酸腺苷（ADP），在终末期肾病患者是降低的，抑制血小板的聚集；血小板内环化腺苷（CAMP）含量增高，亦可抵制血小板的聚集及粘附于受损的血管壁。这两者严重影响了血小板的功能，从而导致或加重出血倾向。,22,二、常见原因,3、透析时肝素或者某些抗凝血药物的使用。透析时为了减少血路管道的血栓的形成，抑制血小板与透析膜接触时的激活，改善透析效果，常在透析时使用肝素等抗凝剂抗凝，由于长期维持性透析，易诱发消化道出血。,23,二、常见原因,4、血清中的胃泌素大量累积。胃和十二指肠溃疡病变发生与高促胃液素血症有关。由于胃泌素主要在肾脏内灭活，肾衰患者的这一能力受到阻碍，此时血清中的胃泌素大量累积，胃泌素的增加引起胃酸分泌的增加同时还降低幽门括约肌的张力，从而导致发生胃溃疡以及胆汁反流，胆汁中的卵磷脂和磷脂酶A所产生的溶血卵磷脂对胃黏膜有很强的伤害。,24,二、常见原因,5、基础性疾病的影响。例如：尿毒症患者常合并 贫血、营养不良、低蛋白血症、钙磷代谢失调、高血压、饮食不当等都可诱发或加重出血。,25,三临床症状,呕血与便血: 1 上消化道出血是否呕血取决于 1) 量： 胃内存血大于300ml左右。2) 部位：幽门以上部位。 非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕 血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、速度快，血液可反流入胃而呕出。 2 上消化道出血呕血的颜色取决于：量和时间。量小、时间长为咖啡色；量大时间短为鲜红色。3 红细胞中血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋（hematin）而致4 呕血后4小时即可出现黑便。,26,三临床症状,呕血与便血: 1 便血 下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者.出血量不多则全身症状不明显，如短期 内出血量多，则可出现贫血及周围循环衰竭症状。,二临床症状,27,三临床症状,呕血与便血: 小肠出血并在肠道停留时间较长，表现为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道出血量每日大于50ml，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上消化道出血，下消化道出血血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾为粘液脓性血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便，并有特殊的腥臭味。,28,三临床症状,全身症状:量不大但反复或持续小量出血。头晕、头痛、眼黑、耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风样杂音。急性大量出血早期可无明显变化，34小时后才出现贫血，为正细胞正血色素性贫血，24小时后网织红细胞升高，47天可达510%，25小时白细胞升高达1020109/L，23天后 恢复正常。,29,三临床症状,周围循环衰竭：短时间内大量出血可引起循环衰竭，导致失血性休克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。,30,四.辅助检查,1.内镜检查是首选的诊断方法 2.血管造影检查的应用 3.胃肠X线检查的应用4.放射性核素检查的应用5.鼻胃管抽吸的应用6.血（便）常规、生化等,31,(1)内镜检查是首选的诊断方法,对呕血,黑粪病人在纠正休克,稳定生命体征原则下,应在出血的24小时内进行急诊胃镜检查在排除上消化道疾病之后,或者是单纯便血病人,应在做好肠道清洁准备的前提下,尽早进行大肠镜检查,以了解结、直肠有否出血病变在排除大肠疾病之后,考虑小肠是出血之所在,应进一步作小肠镜,小肠灌钡造 影,血管造影和核素扫描等注: 绝大部分(90%以上)出血来自上消化道和大肠疾病,32,(2)血管造影检查的应用,估计出血病变位于空肠或回肠,可选择肠系膜上动脉造影,对小肠肿瘤和血管畸形有诊断价值,33,(3) 胃肠X线检查的应用 包括钡餐造影,小肠造影和结肠灌钡造影(4)放射性核素检查的应用 (5) 鼻胃管抽吸的应用,34,五.诊断,（一）呕血，黑便与便血的分析（二）大量出血的早期识别（三）出血程度的估计（四）病史是诊断的基础,35,（一）呕血，黑便与便血的分析,1呕血与黑便 病变在幽门以上，特别是当出血量较多者，常有呕血，病变在幽门以下，如短期内大量出血反流入胃，可引起呕血，如出血量少而缓慢，则单纯出现黑粪。2便血 排出的粪便混有血液，或便前，便后带血，均称为便血，一般是下消化道出血的表现。,36,（二）大量出血的早期识别,1、反复呕血或持续黑粪，或粪便呈暗红色伴肠鸣音 亢进2、出现周围循环衰竭症状3、快速输血补液后血压不易上升，脉搏仍细数，中心静脉压波动不稳 4、红细胞，血红蛋白与红细胞比容持续下降5、原无肾病者，尿素氮持续上升,37,（三）出血程度的估计,1.出血量达5ml时，潜血可阳性2.出血量达5075ml时，可出现黑粪 3.位于上消化道短期内超过250300ml时，可呕血4.超过500ml时，可有头昏，乏力，心悸和心动过速 ， 血压偏低5.大量出血可致急性周围循环衰竭，失血性贫血和氮质血症等,38,（四）病史是诊断的基础,1 出血方式2 伴随症状3 鉴别诊断,39,1.出血方式,先有呕血或呕血与黑粪兼有者，出血部位多在胃或食管，单纯黑粪则常位于十二指肠，便血者出血位于结肠和直肠。,40,2.伴随症状,(1)有慢性,节律性上腹部痛史,常提示消化性溃疡,尤其是出血前痛加剧,而出血后减轻或缓解者(2)继发于饮酒,过度紧张,劳累,严重创伤,大手术后,严重感染,和服消炎止痛剂之后的出血,最可能是急性胃粘膜病变(3). 患有慢性肝炎,血吸虫病,慢性酒精中毒,肝硬化或肝癌,并且有肝,脾肿大者,最可能是食管胃底静脉曲张破裂(4). 慢性隐匿性消化道出血,伴有慢性失血性贫血者,胃肠道出血伴有食欲减退和体重减轻者,应考虑胃肠道肿瘤(5). 反复便血,脓血便或粘液血便,伴有腹痛,腹泻者,应考虑炎症性肠病,41,3鉴别诊断,(1)呕血与咯血的鉴别(2) 上消化道出血与下消化道出血的鉴别(3)单纯上消化道病变所致出血与全身性疾病所致的上消化道出血之间的鉴别(4)上消化道出血病因的诊断与鉴别,42,六、治疗,一、一般急救措施:卧床休息，保持 呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察 病情变化。二、积极补充血容量迅速: 建立有效的静脉通道，积极输血补液，保证重要脏器的血氧供应。下列 情况为紧急输血指征：1、 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；2、 失血性休克；3 、血红蛋白低于70克/升或红细胞比容低于25%。维持性血透患者要防止输液、输血量过大、过快导致急性肺水肿，严格控制输液量，总输液量1500ML日。输注新鲜红细胞和使 用促红素，改善贫血，修复胃粘膜。,43,六、治疗,三、止血措施1. 药物治疗 去甲肾上腺素8mg+冰水100ml，分次口服或从胃管内注入 H2受