缺血性迷路卒中的诊断与治疗

1,欢 迎,各位同道们 光临指导,2,缺血性迷路卒中的诊断与治疗,第四军医大学西京医院神经内科 （西安市710032）粟秀初 2009年 11月绵阳市学术会议,3,缺血性内耳卒中的概念,卒中系指因血液循环障碍（出血或缺血)所致的一种血管性疾病。缺血性内耳卒中，系指因内耳缺血性循环障碍所致的一种内耳血管性疾病。为眩晕、头晕、耳聋和行立起坐不稳的常见病因之一，为当今临床上的常见多发病。,4,内耳（迷路）的解剖、生理基础,内耳由三个职能部门组成： 1、耳蜗 主管听觉功能。受损后引起耳聋、耳鸣。 2、半规管 主管转体运动中的平衡功能。受损后引起眩晕发作和不稳。 3、前庭（椭圆囊和球囊） 主管直线运动中的动态和静态平衡功能，受损后引起头晕和不稳,右侧内耳膜迷路图,5,眩晕、头晕和头昏的鉴别,眩晕 发作性的外物或自身旋转感。 头晕 行立起坐翻身中的摇晃感。 头昏 持续性的头脑不清醒感。,6,迷路的血液供应（1）,迷路的血液通常是由小脑下前动脉或基底动脉下段的分支迷路动脉供应。经内耳孔、内听道底入内耳，分为前庭支和耳蜗支 ，再细分至耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊各处，以提供血液保证。,7,迷路的血液供应（2）,内耳的各分支动脉均为很细的终末动脉，侧枝循环甚差，常易遭受先天、后天诸多致病因素的损伤，和被血栓或栓子所阻塞，导致内耳缺血、缺氧和细胞坏死，而出现眩晕、头晕、耳鸣、眼震、耳聋和行立不稳等临床症状。,8,病 因,以高血压病、动脉硬化症、动脉痉挛、高脂血症、高粘度血症、高同型半胱氨酸血症、高纤维蛋白血症、糖尿病、低血压和重度贫血等为其最常见的病因。 老年人多由高血压和动脉硬化等引起，中、青年人多由低血压和贫血等所致。 有人认为迷路动脉微栓塞的发病率很低，但其致病作用仍不宜忽视。,9,发病机制（1）,1、血管本身原因（内因） 由于上述诸病因的共同作用，促使迷路动脉内壁受损、管腔狭窄，再液成分改变和血液粘稠度增加，血流变缓，以及其侧支循环功能和血液循环上的先天缺陷等原因，极易引发内耳供血灌注压和灌注量的不足甚至动脉管腔的梗阻，引起内耳缺血缺氧、细胞水肿甚至坏死，引起半规管、前庭和耳蜗功能受损的相应临床症状。,10,发病机制（2）,2、诱发原因（外因） 由于血压低下也可促进本病的发生和发展，故本病多易在睡眠、休息等安静状态中，或服用降血压药、血管扩张药过量之时发病或加重。 3、迷路受损 多为一侧，也可两侧同时受损，但后者受损程度可不完全一致。如迷路动脉梗塞将同时引发全迷路（半规管、前庭和耳蜗）症状；如仅只损伤其分支中的一支动脉(如耳蜗动脉或前庭动脉)，则仅出现相应的耳蜗或前庭、半规管症状。 4、康复情况 如病人迷路血液循环的恢复和代偿较快较好，则可获得较快较好的恢复或完全康复，否则将残留有不同程度的后遗症。,11,临床表现（1）,本病多见于中、老年人，男女二性均可患病。发病可急可缓。根据其发病机制的不同其临床表现各异。 1.短暂性缺血发作型 急性起病。病人常于睡眠、休息或服用降血压药、血管扩张药过量之中或之后，或生气、激动、烟洒过量之时突发眩晕。前者多因血液灌注压下降，后者多因动脉痉挛血流灌注量减少，引起急性迷路供血不足所致。发作无定时，可一日发病一次至数次，或数日、数月甚至数年才发一次。一次发作一般持续数秒钟数分钟至半小时，很少持续一日或以上者。由于内耳血液循环的恢复和代偿较快较好，故可获得较快较好的恢复或完全康复，多次发病后可残留有不同程度的后遗症,12,临床表现（2）,2.进展性卒中型 发病后，出现进展性眩晕、不稳、恶心、呕吐和耳鸣、耳聋等迷路症状，系因内耳迷路的进行性缺血所致。症状由轻变重，持续进展，数小时至数天内方达高峰。查体可见自发性眼球震颤明显，病耳呈现神经性聋（重振试验阳性）和半规管、耳石功能低下。如果内耳循环功能迅速改善和恢复，眩晕和不稳等症状多可逐渐减轻和消失，但高龄和重症病人多残留有一定的听力障碍和不同程度的头晕、不稳，且以夜晚和暗处为重。,13,临床表现（3）,3.完全性卒中型 发病突然，眩晕、头晕、不稳等半规管、前庭症状和耳鸣、耳聋等耳蜗症状突出，且很快达到高峰（多在数十分钟至数小内） 。系因内耳缺血发生较急较重和较完全，再加其自身循环代偿功能较差或很差所致。眩晕、恶心、呕吐和不稳等症状常表现得较严重和突出，因而耳蜗受损症状在病初常被掩盖或被忽视，甚至等眩晕发作缓解后才被察觉。 查体可见自发性眼球震颤，病灶侧神经性聋和半规管、耳石功能低下，甚之呈死迷路。如只有耳蜗缺血，临床上则仅表现为不同程度的突聋甚至完全性聋，偶可伴有短暂的轻微头晕和不稳。如内耳供血能很快而较好地改善，数日后，眩晕、不稳等症状可逐渐缓解，但听力改善一般较慢。此型多数病人常残留有或多或少的半规管、前庭和耳蜗受损的后遗症，而需较长时间的康复治疗。甚至一次犯病，即可留下终身残疾 。,14,辅助检查（1）,迷路MRI（T1W1、T2W1、DW1、PWI 、 PWI / DW1)和水成像检查，可显示有不同程度的缺血性水肿，如为出血可显示高密度的出血灶和含鐡血黄素。血管造影内听动脉及其耳蜗、前庭动脉显影不理想。,15,辅助检查（2）,16,辅助检查（3）,17,辅助检查（4）,1、听力检查 纯音听阈电测听、听力重振检查。 2、前庭功能检查 椭圆囊和球囊功能检查。 3、半规管功能检查 水平、前、后半规管功能检查。 均应有相应的功能下降等异常。,18,诊 断,根据临床表现、既往病史和无其它脑病和耳病的并存特点，常可作出诊断。早期内耳MRI水成像检查可协助诊断。根据高（低）血压病、动脉硬化症等既往病史可作出病因诊断。,19,鉴别诊断（1）,1、出血性迷路卒中 系由迷路出血所致的一种急性迷路出血性循环障碍性疾病。常由高血压、动脉硬化所引起。病发突然，病情迅速达高峰，眩晕、耳聋、恶心、呕吐症状严重而突出，耳内深处明显的痛胀感，迷路影像学检查可见出血灶。具有明确的高血压病和动脉硬化等相应的既往病史 2、美尼尔病 美尼尔病性眩晕一般于多次发病后才出现听力障碍，且无高血压和动脉硬化相应的既往病史 3、椎动脉供血不全 椎动脉供血不全性眩晕多发生于中、老年人，眩晕发作与颈部活动明显有关，且伴有一定的脑干缺血症状和体征，影象学检查可发现椎动脉变窄或受压。,20,鉴别诊断（2）,4、前庭神经元炎 病前有感染史，眩晕呈持续性，无听力障碍。 5、听神经瘤 听神经瘤性眩晕多伴有第VII对等其它脑神经、脑干和小脑受损症状和体征；可助鉴别。颅脑CT、 MRI影像学检查可显示内耳孔（道）扩大和相应的骨质破坏，如肿瘤较大可在小脑-桥脑角处出现肿瘤阴影。,21,鉴别诊断（3）,6、TULLIO SYNDROME（上半规管顶部破裂综合症 眩晕多由声音所诱发，可有颅脑外伤史，病后多无听力障碍，上半规管功 能检查提示功能降低，迷路MRI成像检查显示上半规管顶部有破裂处，可助确诊。,22,鉴别诊断（4）,7、内淋巴管扩大 小时眩晕发作、耳聋进行性加重,内耳MRI可助确诊,23,治 疗（1）,1.对症处理 对眩晕、呕吐较剧病例，可及时给予适量的抗晕、镇吐药，以减轻症状。 2.调整血压 血压过高（收缩压180mmHg，或平均血压130mmHg）者可给予适量降压药，使其维持在150-160/90-100mmHg之间为宜，以解除血管痉挛和改善迷路的血液供应。如血压过低可给予适量升压药，以提高迷路的血液灌注压和改善迷路的血液供应。,24,治 疗（2）,3、改善血液循环 （1）、溶栓疗法 对发病6小时以内的完全性迷路卒中，且无任 何禁忌证者，可试行尿激酶等溶栓治疗。尽快地再通被梗塞的迷路血管和减少神经细胞的死亡。 （2）、降纤、抗凝、抗血小板治疗 其它病人可根据病情需要，试行巴曲酶、克栓灵、706代血浆、低分子肝素、 阿斯匹林、盐酸氯吡格雷（波立维）等降纤、抗凝和抗血小板药物治疗 。 （3）松龄血脉康治疗 具有极强的抗氧化、调血脂、降血粘度、抗血小板聚集等多重作用机制，起到稳压、维护微循环、改善血流变等作用。 且经国家批准为治疗急性缺血性脑卒中的一类新药和临床验证认为安全有效，估计对缺血性迷路卒中病人应能取得相应的疗效 。,25,治 疗（3）,4、血管内支架置入 使用于椎-基底动脉梗阻和供血明显不足，且经血管造影确诊病例。 5、神经保护剂和康复药 可据情选用西比灵、洛斯宝、都可喜、脑复康、 腺苷钴胺GM-1和神经生长因子等