出血查房

,消化内科 王颖,肝硬化食管胃静脉曲张,1,2,基本概念,食道胃底静脉曲张（esophageal and gastric varicea EGV）是门静脉高压的主要临床表现之一，而导致门静脉高压最常见的病因是肝硬化。肝硬化病人中有40出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有5060并发大出血，其突出特点为出血量较大、来势迅猛、病情凶险、病死率高达40以上，如不及时治疗，患者可因急性大出血发生失血性休克而导致严重后果。,3,门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为90%各种原因所致的肝硬化。,肝炎肝硬化 酒精性肝炎 肝结节状增生 胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎 血吸虫病肝纤维化,门脉高压症 (Portal hypertension, PHT),4,人的各个器官都是由心脏输出的动脉血来供给营养，经器官后变成静脉血，经静脉传送回到心脏，再经过肺进行氧气交换变成动脉血。但是消化道不同，其静脉回流的血要集中后形成门静脉，门静脉血还要进到肝脏进行一次滤过后进入肝静脉，最后才回到心脏。门静脉压力升高源于肝组织纤维化及结节再生所致的小血管扭曲变形，阻碍血液流动。,门静脉,5,肝脏是体内独一无二的接受门静脉与肝动脉双重血液供应的大器官。门静脉由肠系膜上静脉与脾静脉在胰腺颈部后方汇合而成，收集自十二指肠到直肠，以及脾脏、胰腺的静脉血。胃及食管远端的静脉血则经冠状静脉（胃左静脉）及胃右静脉直接注入门静脉,6,门静脉高压症,门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（EGV）、食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）和肝性脑病等，其中EGVB病死率高，是最常见的消化系统急症之一,7,解剖结构,门脉压力升高后，形成很多侧支循环，特别是食管和胃底部多见，也可发生在胃的其他部位和肠道。曲张静脉中的压力直接受门脉压的影响，当门脉压力突然升高时，曲张的静脉就可破裂，因而在用力或呕吐之后往往破裂出血。门脉压力持续升高，曲张静脉中的压力不断增加，管壁变薄，血管半径增大，成为破裂的基本条件。,8,食管胃底静脉曲张 （Esophageal gastric varices, EGV),门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等相通。表现为胃底和食管静脉曲张,9,食管胃底静脉曲张破裂出血(Esophageal gastric variceal bleeding, EGVB),EGV最严重的并发症 EGVB EGV EGVB 25-40%,第1年,50%肝硬化患者发生EGVB EGVB首次出血死亡率20%EGV再次出血住院期间死亡率40-50%,10,EGVB的诊断,内镜检查确诊方法(出血12-24小时内)充分准备、血流动力学稳定时施行见曲张静脉活动性出血（喷血、渗血）可诊断见曲张静脉、曲张静脉上有“血栓头”，胃内陈旧血液，除外其他病因亦可诊断。,11,胶囊内镜用于拒绝行胃镜的患者，胶囊内镜检查耐受性良好超声内镜提供更多的细节信息，如内部解剖结构变化和粘膜血流的改变，可提高病程早期的诊断率放射检查腹部超声检查反应肝硬化和门静脉高压的严重程度，CT门静脉血管成像，可清晰显示门静脉主干及其分支与侧支循环。磁共振血管成像能较好的显示门静脉系统解剖结构血清学指标有研究表明，PLT计数脾脏体积909可预示EGV发生,EGV的诊断方法,12,EGV - 基本治疗目的,急性静脉曲张出血的治疗预防首次出血：一级预防预防再次出血：二级预防改善肝功能储备,13,EGV的分度,14,15,急性EGVB的治疗,复苏和初步治疗 药物治疗 内镜治疗 预防并发症,16,急性EGVB的治疗,对患者进行评估采集病史（基础疾病、酗酒史等）查体（生命体征、血流动力学、阳性体征、神志、体位）辅助检查（血常规、电解质、肝肾功、血型、凝血功能）,复苏和初步治疗,液体复苏及血制品保持有效（至少两条）的静脉通路，根据出血程度确定扩血容量和液体性质，先晶体后胶体液，必要时输血制品对肝硬化患者恢复血容量要适当，过度输血或输液可能导致继续或重新出血，避免仅用盐溶液补足液体，从而加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积引起肺水肿或加重心脏负担引起心衰,17,急性EGVB的治疗,血管加压素及其类似物特力加压素是内脏血管收缩剂，减少心输出量 止血药物巴曲亭、血凝酶、捷凝等 生长抑素和奥曲肽抑制血管扩张、收缩血管减少门静脉血流 抗生素抗生素可减少菌血症和自发性细菌性腹膜炎的发生 质子泵抑制剂抑酸，缩小溃疡面积,药物治疗,18,特利加压素,19,生长抑素,20,质子泵抑制剂,21,内镜治疗方法,急性EGVB的治疗,曲张静脉注射治疗 (EIS),22,注射点： 采用静脉内注射 注射方法：三明治夹心打法 注射量：根据曲张静脉的容积，选择组织胶注射量,胃底静脉曲张组织胶注射,急性胃静脉曲张出血的治疗,23,原理：利用组织粘合剂与血液接触后，立即产生聚合反应固化变硬，闭塞血管，控制曲张静脉出血,胃底静脉曲张活动出血,组织胶注射后即刻止血,24,硬化剂注射原理,利用硬化剂注入血管内，使血管内皮破坏，曲张静脉产生无菌性炎症，刺激血管内膜或血管旁组织，引起血栓形成，血管闭塞和组织纤维化，从而使曲张静脉消失，达到止血和预防再出血的目的。,25,保护气道 预防感染 预防肝性脑病 保护肾脏功能 防治水与电解质、代谢紊乱,急性EGVB的治疗,预防并发症,26,硬化治疗后并发症,1）异位栓塞，偶有脑、门静脉、肠系膜静脉、肺静脉栓塞；（2）胃底溃疡排胶出血；（3）局部黏膜坏死,27,内镜随访时间,第1次硬化治疗后，再行第2次，直至静脉曲张消失或基本消失，每次治疗间隔时间为1周左右（我们主张一个月）第一疗程一般需35次硬化治疗建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、第3次胃镜，6-12个月后再次复查胃镜。必要时行追加治疗,28,急性EGVB的治疗,一般护理生命体征监测，观察有无再出血征兆，出血期卧床休息，随着病情的好转，逐渐增加活动量2.呕血时，随时做好口腔护理，保持口腔清洁。 3.出血期禁食，出血停止后，按顺序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。 4.经常更换体位，避免局部长期受压。保持床单位平整清洁、干燥，无皱褶。 5.安慰、体贴病人，消除紧张恐惧心理。及时倾听患者不适主诉。,术后护理,29,急性EGVB的治疗,呕血的护理侧卧位或半卧位，意识不清者头偏向一侧，观察出血情况，并记录颜色、量。遵医嘱输血、输液、止血，保持静脉通路通畅 便血的护理勿用力排便，保持肛周清洁、干燥，排便后应缓慢站立 疼痛的护理 硬化治疗后，观察疼痛的性质、程度，及时通知医师给予止痛药物，遵医嘱给予抑酸、胃粘膜保护剂等药物 发热的护理 硬化治疗后可有发热，遵医嘱给予输液及抗炎药物，定时观察体温变化情况,特殊护理,30,31,一级预防目的：防止曲张静脉形成和进展 预防中-重度曲张静脉破裂出血 防止并发症发生 从而提高生存率 预防措施以药物预防为主慎用内镜治疗和外科手术,EGVB的一级预防,32,EGVB的一级预防,复查内镜时机,33,34,EGVB二级预防,有EGVB病史的患者应常规行内镜下治疗急性EGVB终止后的患者再出血和死亡的风险很大应继续接受治疗，二级预防非常重要,预防目的：根除曲张静脉、减少再出血率及病死率。1-2内再出血率高达60%，病死率高达33%,35,EGVB二级预防,药物预防,NSBB 普萘洛尔可明显降低出血率 卡维地洛降低门脉压力的作用更强硝酸酯类 ISMN联合NSBB比单用NSBB能降低再出血率，但无生存受益辛伐他汀 有RCT表明，其联合VBL、NSBB，有生存受益(Child A 、 B级)质子泵抑制剂 有RCT表明，泮托拉唑可降低行VBL患者的溃疡体积,36,EGVB二级预防,内镜治疗,VBL 比 EI