急性阑尾炎的CT诊断

急性阑尾炎CT诊断,1,急性阑尾炎是临床上常见的急腹症，人群发病率高达6%。其中20%的穿孔发生率，伴随许多并发症，包括伤口感染、尿潴留、小肠梗阻、腹腔内脓肿等。随着MSCT空间分辨率提高以及容积扫描和功能强大的后处理技术的应用，使得CT对于急性阑尾炎的快速、准确诊断有了更加直观的依据,2,淋巴滤泡增生,粪石,病因,管腔小，走行迂曲,3,病情发展,腔内压力上升阑尾积液血运障碍炎症加剧细菌入侵损伤黏膜（溃疡形成） 炎症向肌层和浆膜扩散阑尾壁全层及邻近的腹膜、系膜、盲肠肿胀阑尾周围炎性渗出病变进展发生坏死、穿孔，形成阑尾周围脓肿或弥漫性腹膜炎阑尾菌栓脱落门静脉炎和细菌性肝脓肿,4,解剖位置变异,胚胎约在610 周时，十二指肠袢及盲肠结肠袢以肠系膜上动脉为中心逆时针旋转，其间任何影响因素均可造成阑尾解剖异位。阑尾与麦氏点完全重合者仅占4%。,5,急性阑尾炎手术治疗是外科首选方法，绝大多数急性阑尾炎一经确诊，应早期施行阑尾切除术。急性阑尾炎可以选择性地进行保守治疗，但对出现穿孔和可能发生穿孔的坏疽性阑尾炎保守治疗效果差，仍需手术治疗。阑尾炎易引起腹膜炎、肠粘连等并发症，提倡早期手术治疗，选用常规切除或腹腔镜切除。,6,扫描技术螺旋CT扫描层厚5-7mm，重建层厚均为1-2mm图像后处理技术 在工作站进行多平面重建（MPR）及曲面重组（CPR），多角度、多方位显示阑尾的位置、内部结构及周围情况,7,正常阑尾,8,9,阑尾炎的10个CT征象,阑尾位置；阑尾直径；阑尾腔内粪石；阑尾腔外粪石；阑尾腔内气体；阑尾腔外气体；阑尾周围脓肿；阑尾壁局限性强化缺损；阑尾周围炎及盆腔炎改变；阑尾周围淋巴结肿大,10,阑尾位置的判断：根据阑尾走行及与回肠末端、盲肠及髂血管的关系，分为回肠前位、回肠后位、盲肠后位、盲肠下位、盆位共五个位置。阑尾周围淋巴结肿大定义为右下腹部阑尾周围单或多个淋巴结短轴面直径5mm。阑尾周围炎反应根据有无条纹状、云雾状或片絮状炎性渗出的程度分为无、轻度、中度、重度级,11,回肠前位阑尾常见右下腹疼痛；回肠后位阑尾发生炎症时出现腹壁体征晚，容易引起弥漫性腹膜炎，临床常表现为脐周痛盆位阑尾可以刺激腰大肌或闭孔内肌，也可能出现膀胱、直肠等刺激症状；盲肠后位阑尾常刺激髂肌，影响伸髋，可以形成腹膜后隙脓肿，易误诊，手术显露及切除均有一定的难度；阑尾位置决定了手术切口的位置,12,阑尾高位,13,腹腔阑尾,14,回盲部位于左侧髂窝,15,文献报道阑尾穿孔的发生率为20%，年幼患者和老年患者的发生率更高。判断阑尾炎是否穿孔对于选择适当的治疗方案有重要意义,尽管传统上把手术作为急性阑尾炎治疗的首选手段，但穿孔性阑尾炎的手术并发症和风险都较非穿孔性阑尾炎显著增加，相反采用保守治疗、腹腔引流术或择期手术治疗更为安全、有效，另外腹腔镜阑尾切除术在阑尾炎穿孔时操作更为困难。,16,阑尾直径（6 mm）、阑尾积液、阑尾腔内粪石、阑尾及周围肠壁增厚水肿、阑尾周围炎及邻近筋膜增厚等征象、白细胞增多、中性粒细胞比例增高有3 个以上征象即可以诊断为急性阑尾炎,17,CT分级标准,0 级：阑尾腔气体充盈或实性状，管腔直径6 mm，可见阑尾壁增厚，阑尾周围无渗出；3 级：阑尾腔呈实性状，管腔直径6 mm，阑尾周围有渗出改变；4 级：阑尾腔呈实性状，管腔直径6 mm，部分阑尾与周围结构分界不清，阑尾周围可见积液；5 级：阑尾周围脓肿或炎性包块形成。,18,不同阶段的急性阑尾炎,急性局灶性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎穿孔性阑尾炎 是一种重型阑尾炎，由于阑尾壁血液循环障碍引起阑尾壁发生坏死，导致穿孔。,19,临床上急性阑尾炎的诊断主要依靠病史、体格检查和实验室检查结果，这对于判断阑尾炎穿孔非常困难。研究通过对穿孔性与非穿孔性阑尾炎患者的性别、年龄、白细胞计数统计分析，发现两组无显著性差异。,20,阑尾位置、阑尾腔内粪石、阑尾腔内气体、阑尾周围淋巴结肿大对鉴别穿孔性与非穿孔性阑尾炎无差别；以下CT征象对鉴别诊断阑尾炎穿孔有意义,21,阑尾直径,阑尾炎穿孔组平均直径大于非穿孔组，且有显著性差异。说明阑尾越粗，穿孔几率越高，可以辅助判断穿孔与否。阑尾直径6mm,壁厚3mm。,22,单纯急性阑尾炎,23,24,腔外粪石,阑尾粪石发现率在10%-43%，粪石阻塞管腔不但使腔内粘液积聚，还能使粘膜发生损害，导致细菌侵入阑尾壁引发阑尾炎随着病情的迁延，阑尾壁血液循环障碍发生坏死穿孔，腔内粪石可能经过坏死的阑尾壁漏入腔外，它是诊断阑尾炎穿孔的直接征象腔外粪石敏感性和特异性分别为21%、100%,25,腔外气体,阑尾周围局部腹腔内包裹性积气。其敏感性和特异性分别为36%、100%，敏感性较低的原因,与周围肠腔内气体混淆，尤其在体型偏瘦及缺乏脂肪对比的情况下很难发现该征象；早期的或微小穿孔并不一定会引起该征象；病灶周围炎性渗出明显减低其敏感性,26,周围脓肿,腹膜腔内局限性液体聚集并伴软组织壁包裹，增强扫描脓肿壁可出现强化阑尾周围脓肿均为穿孔性阑尾炎，敏感性和特异性分别为18%、100%阑尾周围脓肿为诊断阑尾炎穿孔特异性征象,27,穿孔性阑尾炎并脓肿形成,28,穿孔阑尾炎、游离气体、脓肿形成,29,阑尾壁局限性强化缺损,CT增强的阑尾壁显示不连续及中断现象，敏感性及特异性分别为52%、100%,30,阑尾周围炎,阑尾周围条纹状、云雾状或片絮状模糊影分为无、轻度、中度、重度级。以阑尾周围炎（轻度重度）诊断阑尾炎穿孔的敏感性和特异性分别为：100%、63%，若只以中重度阑尾周