癫痫持续状态

癫痫持续状态,1,赵某，女，28岁，主因“反复发作性四肢抽搐3 年，加重伴意识不清 2 天”就诊。,对癫痫持续状态进行临床拟诊时，通常先根据典型发作症状得出初步诊断，再做相应的辅助检查加以验证，使其起到支持或排除初步诊断的佐证作用，及时修正或完善诊断。病史和体征是诊断资料的主要来源，也是临床思维导向的主要依据，因此应夯实询问病史和体格检查的基本功。癫痫持续状态（status epilepticus，SE）或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30 分钟以上不能自行停止。,2,赵某，女，28岁，主因“反复发作性四肢抽搐3 年，加重伴意识不清 2 天”就诊。,【病史询问思路】,3,赵某，女，28岁，主因“反复发作性四肢抽搐3 年，加重伴意识不清 2 天”就诊。,【现病史】患者于3 年前开始反复出现发作性意识丧失、倒地、牙关紧闭、口唇发绀、双眼向上凝视、四肢强直抽搐，偶有舌咬伤、尿失禁，每次发作2 3 分钟后自行停止。发作后，患者嗜睡，约数十分钟能恢复，并诉头痛。感冒或劳累后发作稍频繁。曾诊断为“原发性癫痫”，一直口服利必通 50 mg（早）和75 mg（晚）治疗。数月发作一次。半月前患者自行停药。2天前，患者突发类似发作，发作数次频繁，每次持续 2 10 分钟不等，发作间歇期意识不能恢复，处于浅昏迷状态。 【既往史】患者既往史、家族史、出生史无特殊。,4,赵某，女，28岁，主因“反复发作性四肢抽搐3 年，加重伴意识不清 2 天”就诊。,体格检查既要注意了解患者的一般情况，更需注重神经系统专科检查，力求通过体征寻找患者出现意识障碍的病变定位,5,赵某，女，28岁，主因“反复发作性四肢抽搐3 年，加重伴意识不清 2 天”就诊。,【本例体格检查结果】血压138/85 mmHg，心率98 次/ 分，呼吸28 次/ 分，体温 37.5。双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、无反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。神经系统查体：浅昏迷，压眶有反应，查体不配合，双瞳等大等圆，直径约 4 mm，双侧瞳孔对光反射稍迟钝；双侧肢体可见自发活动，痛刺激有躲避反应，四肢腱反射活跃；病理征阴性；脑膜刺激征阴性。,6,赵某，女，28岁，主因“反复发作性四肢抽搐3 年，加重伴意识不清 2 天”就诊。,（三）辅助检查 急诊行头颅 CT：无明显异常。,7,赵某，女，28岁，主因“反复发作性四肢抽搐3 年，加重伴意识不清 2 天”就诊。,（四）诊断分析（1）目前认为惊厥性癫痫持续状态应早期诊断早期治疗，惊厥性癫痫（early status epilepticus，ESE，早期癫痫持续状态）持续5 分钟即应按癫痫持续状态处理。持续 30 分钟为确定的癫痫持续状态。癫痫持续状态经两种不同一线抗癫痫药物治疗1 小时内仍未控制者为难治性癫痫持续状态。经全身麻醉后癫痫在24 小时内仍未控制者为超级难治性癫痫持续状态。该患者既往有癫痫发作史，发作类型为全面强直阵挛发作，因自行停药出现频繁癫痫发作，持续时间30 分钟以上，发作间歇期意识不能恢复，确定性惊厥性癫痫持续状态诊断成立。 （2）脑电图在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要价值。（3）影像学检查（头颅 CT、MRI）等能够确定脑部结构异常或病变，有助于癫痫的进一步诊断，有时能够做出病因诊断。 （4）其他检查：血液常规、血液生化及电解质、甲状腺功能、毒物检测等，必要时查脑脊液，以寻找病因诊断。,8,赵某，女，28岁，主因“反复发作性四肢抽搐3 年，加重伴意识不清 2 天”就诊。,鉴别诊断：1. 假性发作患者可表现为持续性肢体抽动，持续数分钟或数小时，但无意识障碍，患者常双目紧闭，查体违拗，可伴有哭泣，深大呼吸，发作时无瞳孔散大呼吸道分泌物增多等副交感神经亢奋症状。2. TIA 发作常有局灶性神经功能缺失症状体征，持续数分钟到数小时（小于 24 小时）后缓解，一侧大脑中动脉或颈内动脉严重狭窄可引起对侧肢体阵发性有节律的不自主的抽动，是一侧大脑灌注不足的体征。2. TIA 发作常有局灶性神经功能缺失症状体征，持续数分钟到数小时（小于 24 小时）后缓解，一侧大脑中动脉或颈内动脉严重狭窄可引起对侧肢体阵发性有节律的不自主的抽动，是一侧大脑灌注不足的体征。,9,赵某，女，28岁，主因“反复发作性四肢抽搐3 年，加重伴意识不清 2 天”就诊。,（五）治疗 1. 一般处理稳定患者生命体征，监测呼吸道、呼吸、循环情况：保持患者的呼吸道通畅：将患者仰卧，头转向一侧，有利于口腔中的分泌物流出；吸痰，尽可能的消除呼吸道的分泌物，以保持呼吸道的畅通。病情危重者需要进行心肺复苏，必要时进行气管插管或切开，给患者常规吸氧。同时检测患者的生命体征：如呼吸、心功能、血压、血氧饱和度、体温等，并针对性处理。 2. 建立静脉通道若患者处于发作中，需采取保护措施避免外伤。如身体侧卧，头及背部放置枕头或棉被等防止外伤，牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤。当患者抽搐发作的时候，切勿把物品塞入患者嘴中，如压舌板，否则可导致呼吸道梗阻或损伤。,10,赵某，女，28岁，主因“反复发作性四肢抽搐3 年，加重伴意识不清 2 天”就诊。,（五）治疗 3. 终止发作是治疗的关键应迅速静脉给予足够剂量的抗癫痫药物。（1） 初步治疗阶段（5 20 分钟）：选择三种药物中的一种，作为一线选择。地西泮：首选地西泮，10 20 mg 静脉注射，注射速度为2 5 mg/min，并在 15 分钟内重复给药。咪达唑仑：肌内注射（患者体重 40 kg，10mg；体重40 kg，5mg，15分钟内可重复一次给药。苯巴比妥：15mg/kg 单一剂量。（2） 第二治疗阶段（20 40 分钟）：第二阶段治疗药物选择尚无明确证据（U 级推荐）。丙戊酸钠：丙戊酸钠注射液推荐剂量为15 30 mg/kg，当静脉推注后，以1 mg/ （kgh）速度静脉滴注维持。苯巴比妥：成人静脉注射量为每次 200 250 mg，注射速度60 mg/min。(3)第三治疗阶段（40 60 分钟）：第三治疗阶段药物选择尚无明确证据（U 级推荐）。可重复二线治疗，采用麻醉剂量的咪达唑仑、苯巴比妥、丙泊酚 成人静脉注射剂量首次 1.5 2.5 mg/kg，1 4 mg /（kgh）维持 和硫喷妥钠。,11,赵某，女，28岁，主因“反复发作性四肢抽搐3 年，加重伴意识不清 2 天”就诊。,（五）治疗4. 维持治疗发作停止后，继续给予抗癫痫药物持续静脉滴注或泵入维持 24 48 小时，同时监测脑电图。地西泮 100 200 mg 溶于5的葡萄糖溶液中，在12 小时内缓慢滴注。如果患者为儿童，首次应用地西泮一般不超过 10 mg；另外，静脉注射地西泮控制冲动以后，可以同时给予负荷剂量的苯妥英钠或其他长效的抗癫痫药物。需要注意的是，地西泮偶尔可抑制呼吸，需停止注射，必要时加用呼吸兴奋剂。咪达唑仑0.2 0.6 mg /（kgh）静脉泵入维持 24 48 小时。丙泊酚2 10 mg /（kgh）静脉泵入维持24 48 小时。苯巴比妥，控制发作之后，可用苯巴比妥 0.1 0.2 g 进行肌内注射。,12,赵某，女，28岁，主因“反复发作性四肢抽搐3 年，加重伴意识不清 2 天”就诊。,（五）治疗治疗期间可鼻饲抗癫痫药物，起效后逐渐停用静脉用药。可用药物：左乙拉西坦，起效迅速，无肝脏毒性作用，可直接给予治疗剂量0.5 g（2次 / 日），可根据病情加量； 托吡酯，可给予 50 mg（2次 / 日），可根据病情加量；丙戊酸，可给予 0.5 g （2次 / 日）。,13,赵某，女，28岁，主因“反复发作性四肢抽搐3 年，加重伴意识不清 2 天”就诊。知识点拓展,（一）定义和分类癫痫持续状态（SE）是一组异质性疾病，包括全身性癫痫持续状态（GCSE）、局灶运动性 SE、非惊厥性 SE（NCSE）以及难治性 SE（RSE）。各型定义如下： （1） 全身性 SE：显著的全身强直性发作伴认知功能改变。（2） 局灶运动性 SE：显著的局灶性痫性发作伴认知功能改变。（3） 非惊厥性 SE 不伴昏迷的 NCSE：脑电图表现为典型的、局灶性痫性发作的表现，并导致认知功能改变，被描述为“游荡的、意识模糊的患者”，也称为认知功能障碍性局灶性 SE；伴昏迷的 NCSE：也称为“轻微的 SE”，通常发生在 GCSE或严重的急性脑损伤之后，表现为脑电图局灶性或全身性痫性发作的表现，伴有严重的认知功能障碍（比如昏迷）。（4）难治性 SE：采用苯二氮 类以及一种二线抗癫痫药物治疗后 SE 仍持续超过 1 小时。（5）超难治性 SE：使用麻醉药物治疗后SE 仍持续超过 24 小时，包括开始使用麻醉药物后病情控制，但药物减量后又复发的 SE。,14,赵某，女，28岁，主因“反复发作性四肢抽搐3 年，加重伴意识不清 2 天”就诊。知识点拓展,（二）癫痫持续状态的评估1. 详细病史（1）既往用药史：包括- 内酰胺类药物、安非他酮、氯氮平、异烟肼、茶碱等。（2）成瘾药物史：可卡因、甲基苯丙胺等。（3）是否有戒断：酒精、苯二氮类药物、巴比妥类药物。（4）脑损伤情况：卒中、感染、肿瘤、创伤性脑损伤。2. 实验室检查（1）血常规：如有白细胞增多提示感染。（2）代谢筛查：低钠血症、低钙血症、高钙血症、低镁血症、高血糖 / 低血糖、肾衰竭、肝衰竭。（3）抗癫痫药物浓度：苯妥英、丙戊酸、卡马西平、苯巴比妥。（4）尿毒物筛查：明确是否有成瘾药物。 3. 影像学检查（1）增强头颅CT：是否存在明显的结构性异常。,15,赵某，女，28岁，主因“反复发作性四肢抽搐3 年，加重伴意识不清 2 天”就诊。知识点拓展,3.头颅MRI：病情平稳后，为明确CT 无法解释的异常时可行MRI 检查，包括脑炎、脓肿、缺血性卒中和肿瘤。 4. 脑电图脑电图并不是必需的首选检查，如患者 SE 发作后存在持续意识状态改变或者存在暴发抑制的情况时需要进行检查。 5. 脑脊液检查如怀疑存在细菌性脑膜炎或单纯疱疹病毒新生脑炎时要尽早进行。对于持续存在不能解释的SE，需要进行脑脊液检查以筛查不典型感染以及是否存在炎症的证据（包括寡克隆区带和IgG 指数）。 6. 其他实验室检查 HIV、自身免疫性抗体（如NMDA 抗体、VGKC抗体检测等）、血浆 / 脑脊液肿瘤标志物筛查。,16,赵某，女，28岁，主因“反复发作性四肢抽搐3 年，加重伴意识不清 2 天”就诊。知识点拓展,（三）治疗策略 （1）GCSE的治疗：GCSE 的首要治疗是平稳生命体征以及呼吸道管理，其次是使用苯二氮类药物。其治疗流程（图 2-2-1、图2-2-2）。 （2）局灶运动性SE 和NCSE 的治疗：评估这两种类型SE 的研究相对较少。首先也应该着重于早期终止显性发作，与 GCSE 治疗流程类似，开始使用1 2 次苯二氮类药物。如发作持续，下一步则使用一种二线抗癫痫药物。,17,赵某，女，28岁，主因“反复发作性四肢抽搐3 年，加重伴意识不清 2 天”就诊。知识点拓展,（三）治疗策略 （3）难治性SE 的治疗：首要任务就是要迅速终止发作，可选用下列药物。异戊巴比妥：异戊巴比妥是治疗难治性癫痫状态的标准疗法，几乎都有效。成人每次 0.25 0.5 g；1 4 岁的儿童0.1 g/ 次；大于4 岁的儿童每次0.2 g，用注射用水稀释后缓慢静脉注射（每分钟不超过 100 mg）。低血压、呼吸抑制、复苏延迟是其主要的不良反应，因而在使用中往往需行气管插管，机械通气来保证生命体征的稳定。咪达唑仑：由于其起效快（1 5 分钟出现药理学效应，5 15 分钟出现抗癫痫作用），使用方便，对血压和呼吸的抑制作用比传统药物小，近年来，广泛用于替代异戊巴比妥并成为治疗难治性癫痫状态标准疗法的趋势。常用剂量为首剂静脉注射 0.1 0.2 mg/kg，然后按 0.06 0.60 mg/（kgh）静脉滴注维持。新生儿可按0.1 0.4 mg/（kgh）持续静脉滴注。丙泊酚：是一种非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强 GABA 能神经递质的释放，可在几秒钟内终止癫痫发作和脑电图上的痫性放电，平均起效时间为2.6 分钟。建议剂量1 2 mg/kg 静脉注射，继之以2 10 mg/（kgh）持续静脉滴注维持。控制发作所需的血药浓度为 2.5g/ml，突然停用可使发作加重，逐渐减量则不出现癫痫发作的反跳。丙泊酚可能的不良反应包括诱导癫痫发作，但并不常见，且在低于推荐剂量时出现。还可出现其他中枢神经系统的兴奋症状，如肌强直、角弓反张、舞蹈手足徐动症。儿童静脉注射推荐剂量的丙泊酚超过24 小时，可能出现横纹肌溶解、难治性低氧血症、酸中毒、