重症医学资质培训中枢神经系统

中枢神经系统重症诊治,目的要求,中枢神经系统常用监测技术及意义ICP、CBF、SjvO2、BIS脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治,中枢神经系统常用检测技术及意义,颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测,颅内压形成,脑组织（1400g）,脑血液（100150ml）,脑脊液（75150ml）,颅内压,脑脊液介于颅腔壁脑组织间，脑室和脑、脊髓的蛛网膜下隙互通；脑脊液压代表颅内压,脑脊液形成与重吸收平衡,没有伸缩性的半封闭颅腔,高颅内压诊断标准,成人正常颅内压40mmHg,颅内压形成,CPP=MAP-ICP,颅内压调节,颅内压增高代偿机制,降低脑静脉减少颅内血容量脑脊液转入蛛网膜下腔增加脑脊液的重吸收,颅内压升高的程度取决于颅内容物变化程度和速度,影响颅内压因素,PaCO2：2060mmHg BCF 变化明显呈线性关系（ 2ml/mmHg ） PaO2：80mmHg2000：CPP70mmHg（AANS）2007：CPP60mmHg 若不存在脑缺血，不必将CPP维持70mmHg水平以上，否则增加水肿危险,中枢神经系统常用检测技术及意义,颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测,脑血流的生理学特点,极高的代谢率脑重量占体重的23%CBF（7501000ml/min）占CO20%占全身氧耗量的20%极低代偿储备无氧无糖6min不可逆损害,一旦处理不及时，后果将是灾难性的!,脑血流变化病理生理,CBF 4560（54）ml/100gminCBF 24ml/100gmin，ECG异常CBF 20ml/100gmin，脑组织水肿CBF 16ml/100gmin，脑活动衰竭CBF 75%，DO2大于VO2SjvO2 50%，CBF灌注不足SjvO2 40%，提示缺血缺氧,Stocchetti N et al. StNeurosurgery, 1994;34:38,颈静脉球部氧饱和度监测,PaCO2 对脑氧供需平衡影响PaCO2 25，30，35mmHg（n=66）PaCO225mmHg，SjvO2和CjvO2明显降低CEO2增高，37.5 % 患者 SjvO2 50%PaCO2 30，35mmHg，维持脑氧供需平衡,PaCO2 30mmHg 最适过度通气界限,Chen SY . Chin J Anesthesiology 1999;(2):7880,颈静脉球部氧饱和度监测,20例患者胰岛素对脑内糖代谢影响Insu 0.1gkg-1h-1 ，0、100、200minCon: BGa、BGjv和Da-jvBG明显增高Insu（200min）：BGjv、BGa 基本不变Da-jvBG 由 0.72 升至 1.35 mmol/L,外周血糖不能完全代表脑内血糖水平,Chen SY. Chin J Anesthesiology, 1999;(3):1435,颈静脉球部氧饱和度监测,低温CBF呈线性降低，CMRO2呈指数下降中度低温,CBF/CMRO220，SjvO2增加深低温 CPP、CBF 自动调节功能丧失，CBF随CPP变化,低温脑奢侈灌注,颈静脉球部氧饱和度监测,SjvO2指导复温期间脑保护复温CMRO2进行性增加，不与CBF平行 SjvO2下降，脑脱氧合复温过程较降温更易出现脑氧供需失衡明确最适低温，指导复温，最佳平衡点,Okano.et al. Can J Anaesth. 2000, 47 (2):131136,颈静脉球部氧饱和度监测,Shaoyang chen et al. Trauma .2009;(3):676,脑代谢监测,颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）脑组织氧分压的监测（PbtO2）微透析测定项目 Microdialysis,NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）,测定入射光和反射光强度之差，反映脑氧供需平衡指标-脑血氧饱和度（rScO2）主要反映大脑静脉血氧饱和度 rScO2的正常值为 64%3.4% rScO2 55%，提示异常 rScO2 35%严重脑组织缺氧性损害,NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）,影响 rScO2主要因素缺氧 颅内压（ICP ）升高 灌注压（CPP）下降 rScO2对于脑缺氧，CBF非常敏感,脑代谢监测,颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）脑组织氧分压的监测（PbtO2）微透析测定项目 Microdialysis,脑组织氧分压的监测（PbtO2）,PbtO2直接反映脑组织氧合状态PbtO2 正常范围 1640mmHg PbtO2 1015mmHg 轻度脑缺氧 PbtO230葡萄糖浓度0.8mmol/L,Hillered L, et al. Continuous monitoring of cerebral metabolism in traumatic brain injury: a focus on cerebral microdialysis. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 112-,中枢神经系统常用检测技术及意义,颅内压监测脑血流监测脑代谢的监测脑电生理监测,脑电生理监测,脑电图（electroencephalogram，EEG） 诱发电位（evoked potential，EP）,脑电图,脑电双频指数（BIS）反映大脑皮质的兴奋或抑制状态BIS大小与镇静、意识、记忆高度相关,脑电双频指数（BIS）,脑电双频指数（BIS）,BIS评价镇静,BIS大小代表镇静药抑制意识程度* 硫喷妥钠 * 咪哒唑仑* 依托咪酯 * 丙泊酚* 氯胺酮 * 芬太尼,BIS to asscssdepth of scdation in ICU patients,C.De deyne, et al. Intensive Care Med 1998,24:1294-1298,ICU病人评价指标-BIS,ICU患者镇静治疗策略持续监测和评估患者镇静深度 镇静：减轻焦虑，减少躁动，催眠诱导顺行性遗忘记忆：内隐记忆外显记忆,ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）,Paul，et al.J clin clonit comput.2006,20(6):399-404,ICU病人评价指标-BIS,脑损伤患者BIS与GCS相关性29例轻度（GCS 1315）、中度（GCS 912）脑损伤患者行BIS监测BIS与GCS呈直线相关 r=0.67，p0.001,ICU病人评价指标-BIS,BIS 用于严重昏迷脑死亡诊断56例严重昏迷患者（GCS35，临床未进展为脑死亡,ICU病人评价指标-BIS,巴比妥类降低CMRO2、CBF和ICP大剂量抑制循环、无进一步中枢作用11例颅脑外伤，EEG vs BISBIS 615，最佳抑制深度准确率81%BIS15，预测抑制不足准确率93%,BIS 615，最佳药物剂量,Conttencean V, et al. Anesth Analg, 2008;11,EEG出现爆发抑制,脑电生理监测,脑电图（electroencephalogram，EEG） 诱发电位（evoked potential，EP）,诱发电位监测,诱发电位：中枢神经系统在感受外在或内在刺激过程中产生的生物电活动躯体感觉诱发电位（SEP）听觉诱发电位（AEP index）视觉诱发电位（VEP）,诱发电位监测,听觉诱发电位（AEP）,auditory evoked potential index,脑电双频谱指数（Bispectrial index，BIS）,With permission from C.Thornton,尚无研究证实任何监测手段可改善患者转归,脑功能监测循证医学评价,目的要求,中枢神经系统常用监测技术及意义ICP、CBF、SjvO2、BIS脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治,脑出血,高血压是脑出血最常见、最主要原因（95%）脑血管畸形是非高血压性常见原因（25%）基底节区是最常见的脑出血部位（70%）临床特征：高血压史、突发起病、血压升高头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激症神经定位体征（“三偏”）,脑出血救治,一般治疗：就地诊治，密切监测，维持呼吸通畅脱水降ICP：20%甘露醇250ml，30min，1次/46h控制血压：控制在发病前水平，维持 CPP，SBP180mmHg，DBP105mmHg亚低温治疗：3235，减轻脑水肿和 ICP手术救治：出血部位，出血容量，生命体征,脑栓塞,病因：心源性栓子（75%）和非心源性栓子表现：风心和房颤史，急骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征（偏瘫、失语、同向偏盲）治疗：急性期不宜应用溶栓药；必要时脱水 降颅压，卧床休息46day，防止血栓再脱落,颅脑损伤,GCS：睁眼，语言和运动三方面评估意识15分清醒，8分以下昏迷，最低3分轻型：1315分，中型：912分，重型8分（5分）急救：防止误吸，气道通畅，控制颅压，手术救治,颅脑损伤,全身状态的维持脱水利尿降颅压糖皮质激素应用脑功能保护措施,男性，35岁，车祸致脑外伤昏迷 30min，清醒 5h 后又转入昏迷，并伴右侧瞳孔散大，左侧肢体瘫痪，检测呼吸10 bpm，心率59 bpm，血压168/97mmHg,病例,病例,最急需采取救治措施吸氧配血型血常规颅脑CT 血气分析颅脑MRI腰穿测ICP甘露醇脱水利尿,病例,最有临床诊断价值的检查脑