心力衰竭

心力衰竭,急诊内科：赵玉龙,2017年05月业务学习,1,概念,心力衰竭（heart failure） 是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的的一组临床综合征。简称心衰是一种渐进性疾病其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留，但不一定同时出现。,2,心衰按发展速度分类,3,1,左心衰竭,2,右心衰竭,3,全心衰竭,按发生的部位分类,4,按左室射血分数是否正常分类,5,一、慢性心力衰竭,慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因，在我国过去是心瓣膜病为主，如今冠心病和高血压已成为心力衰竭的最常见的病因，瓣膜病和心肌病位于其后。,6,基本病因,（1）原发性心肌损害：如冠心病心肌缺血（或）心肌梗死心肌炎和心肌病。心肌代谢障碍性疾病以糖尿病最常见。,（2）心脏负荷过重：压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣膜狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞。容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全。室间隔缺损、动脉导管未闭和其它增加心脏容量负荷的疾病。,7,诱因,（1）感染（2）心律失常（3）生理或心理压力过大（4）妊娠和分娩（5）血容量曾加（6）其它：治疗不当（如不恰当停用洋地黄类药物）等,8,【临床表现】,1.左心衰竭 以肺淤血和心排血量降低表现为主。（1）症状 呼吸苦难：程度不同的呼吸困难是左心衰竭的最主要的症状。可表现为劳力性呼吸苦难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。 咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致。开始发生在夜间，坐位或立位是可减轻或消失。痰常呈白色泡沫状，偶可见痰中带血丝。慢性肺淤血，肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。,9,【临床表现】, 疲倦、乏力、头晕、心悸：主要是由于心排血量降低，器官组织血液灌注不足及代偿性心率加快所致。 少尿及肾损害症状：严重的左心衰竭血液进行再分配时，首先是肾血流量明显减少，病人可出现少尿。长期慢性肾血流减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。,10,【临床表现】,（2）体征 肺部湿行罗音：由于肺毛细血管压增高，液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音。随着病情由轻到重，肺部罗音可从局限于肺底部直至全肺。 心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，病人一般均有心脏扩大、舒张期奔马律及肺动脉瓣区第二心音亢进。,11,【临床表现】,2.右心衰竭 以体静脉淤血表现为主。 （1） 症状 消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、恶心、呕吐、等是右心衰竭最常见的症状。 劳力性呼吸苦难：右心衰竭可有左心衰竭发展而来。单纯性右心衰竭多由分流性先天性心脏病或肺部疾病所致。俩者均有明显的呼吸困难。,12,【临床表现】,（2） 体征 水肿：体静脉压力增高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现在身体最低垂的部位，为对称性压陷性水肿。胸腔积液也是因体静脉压力增高引起的，以双侧多见，若为单侧以右侧更为多见，可能与右膈下肝淤血有关。 颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，是右心衰竭的主要体征肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。 肝脏体征：肝脏常见淤血而肿大，伴压痛。持续慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出现肝功能受损、黄疸及大量腹水。,13,【临床表现】, 心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，右心衰竭时可因心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。,14,3.全心衰竭,4.心功能分级,【临床表现】,继发于左心衰竭而形成的右心衰竭当右心衰竭出现后，有心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不是很严重，左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。,将病人按心功能状况给以分级，可大体上反映严重的程度，对治疗措施的选择、劳动能力的评定、预后的判断等有实用价值。,15,心功能分级（NYHA,1928年）,16,心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）,17,【实验室及其他检查】,1. X线检查：心脏大小，有无肺淤血2. 超声心电图：比X线更为准确的提供心腔大小及心瓣膜情况，计算射血分数，正常值503. 放射性核素检查：反映心脏收缩级舒张功能4. 有创性血流动力学检查：血流动力学改变依据,18,【诊断要点】,综合病因、病史、症状、体征、实验室及其他检查指标而做出的。首先应有明确的器质性心脏病或损害心功能疾病的诊断。左心衰竭肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭体静脉淤血引起颈静脉怒张、肝大、水肿等诊断心衰的重要依据。,19,【治疗要点】,慢性心力衰竭的治疗不能仅限于缓解症状，必须采取综合治疗措施，达到以下目的：提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。,20,【护理评估】,1、病史 心衰的病因和诱因：病人有无冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病、心肌炎、心肌病等病史；有无呼吸道感染、心律失常、劳累过度、妊娠或分娩等诱发因素。 病程发展经过：有无劳力性呼吸困难，产生呼吸困难的体力活动类型。有无夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸；有无咳嗽咳痰或痰中带血丝：有无疲乏、头晕、失眠等。以上症状常是左心衰竭病人的主诉。,21,【护理评估】,还应了解病人是否有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、体重增加级身体低垂部位的水肿等右心衰竭的表现。了解相关检查结果、用药情况及效果，病情是否有加重趋势。 心理-社会状况：心力衰竭往往是心血管并发展至晚期的表现。长期的疾病折磨和心衰反复出现，体力活动受限，甚至不能从事任何体力活动，使病人限于焦虑不安、内疚、绝望甚至对死亡的恐惧中。家属忽视病人的心理感受。,22,【护理评估】,2、身体评估 一般状态：身命体征（呼吸、脉搏、节律、血压）、意识与精神状态、体位（是否采取端坐位或半卧位） 心肺：心脏是否扩大，心尖搏动的位置和范围，两肺有无湿罗音或哮鸣音。 其它：如皮肤发绀，颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性，水肿部位及程度，有无胸水征，腹水征。,23,【护理评估】,3、实验室及其它检查：重点了解胸部X线检查、超声心动图等。定期检查电解质，血气分析，判断有误电解质紊乱，酸碱平衡失调。,24,【二、急性心力衰竭】,由于心脏功能异常而出现的急性临床发作。无论既往有无心脏病病史均可发生。临床上以急性左心衰竭较为常见，多表现为急性肺水肿或心源性休克，是临床最常见的急危重症之一，抢救是否及时合理与预后密切相关。,25,【病因】,1、病因: 心脏解剖或功能异常，使心排血量急剧降低和肺静脉压力升高均可发生急性左心衰竭。 与冠心病有关的急性广泛前壁心梗，乳头及梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。感染性心内膜炎引起瓣膜穿孔、腱索断裂所致急性反流 其它：如高血压心脏病血压急剧升高在原有的心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢心律失常：输液过多过快等。,26,【临床表现】,突然严重呼吸困难，呼吸频率可达3040次/分，端坐呼吸，频频咳嗽，咳粉红色泡沫样痰，有窒息感而极度烦躁不安、恐惧。面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷，肺水肿早期血压可一次性升高，如不及时纠正，血压可持续下降直至休克。听诊两肺布满湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉第二心音亢进。,27,【诊断要点】,根据病人的典型症状和体征，如突然极度呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰、两肺布满湿罗音等，一般不难作出诊断。,28,【抢救配合与护理】,1、体位：立即取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。2、氧疗：SPO2维持在9598，保证气道开放立即给裕68L/min的高流量吸氧，根据病情采取面罩或气管插管，给氧时湿化瓶加入50的酒精消除肺泡内的泡沫。3、迅速开放两条静脉通路遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。（主要治疗：镇静、强心、利尿、扩血管、氨茶碱等）。,29,【抢救配合与护理】,4、病情监测：血压、呼吸、SPO2、心