尿毒症与组合型人工肾

尿毒症与组合型人工肾,郑州大学第一附属医院李素珍,1,尿毒症与组合型人工肾,2,尿毒症毒素与血液透析并发症,3,尿毒症毒素,小分子水溶性溶质,与蛋白质结合的小分子化合物,中分子物质,蛋白质类,尿毒症毒素,4,现在认为尿毒症毒素分为四类：(1)游离的小分子水溶性溶质（毒素） 如尿素、肌酐、尿酸、胍类，约45种。其相对分子质量多300D，这些毒素能被低、高通量透析器清除。,尿毒症毒素,5,(2)中分子物质（毒素） 为多肽、细胞因子。共 22 种 ，分子质量555D-3.2KD；如：甲状旁腺激素PTH(MW9000D)、TNF-、氧化蛋白产物（AOPP）、肾素及血管紧张素(MW4000D) 、IL-6(MW26KD) 、IL-1(MW17.5KD)、Leptin(MWl6KD)和视黄醇结合蛋白(MW21.2KD)。常规血液透析不能清除；高通量透析器能够不同比例的部分清除，但不能将之维持在正常范围。,尿毒症毒素,6,(3)与蛋白质结合的小分子化合物（毒素) 共25种，多为分子质量500D以下毒素，多数具有疏水/亲脂性；如同型半胱氨酸(Hcy)、3-羟基-4-甲基-5丙基-2呋喃丙酸、硫酸吲哚、精胺、马尿酸、甲酚等。不能被低通量透析器清除；高通量透析能部分清除，但仍然有很多完全不能被清除，如吲哚和呋喃丙酸。,尿毒症毒素,7,(4)蛋白质（毒素），分两类： 低分子量蛋白质：2MG (导致淀粉样变性)、瘦素(参与营养不良的发生)、肌球蛋白(导致肾小管损伤)、D因子(参与补体活化)、粒细胞抑制蛋(GIP）（抑制粒细胞功能)等。 由于正常肾脏对蛋白质的截留相对分子质量为60KD，故这类尿毒症毒素的相对分子质量一般不超过60KD。 经化学修饰的蛋白质：晚期氧化蛋白产物(AOPP)、甲氨酰化蛋白质等。 修饰反应多为不可逆性，被修饰蛋白的结构和功能发生变化，可导致许多重要的尿毒症病理生理改变。,尿毒症毒素,8,尿毒症毒素与并发症,9,心律失常,高血压,尿毒症性心肌、心包炎,冠心病,2,3,4,5,6,心血管并发症,转移性心血管钙化,尿毒症心血管并发症,心力衰竭,1,10,重视维持性血液透析并发症,西安，9名不堪忍受长期透析带来的身心双重 折磨而集体投书媒体要求实施安乐死的病人,11,认识组合型人工肾,12,“组合型人工肾”概念,2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了： 组合型人工肾(HD+HP),13,组合型人工肾,就是血液透析联合树脂灌 流（血液灌流），利用优 势互补的两种不同的血液 净化方式全面清除终末期 肾病的代谢产物、毒物、 致病因子以及调节水、电 解质平衡，从而达到内环 境的平衡。,14,组合型人工肾治疗机制,透析：无选择性透过小分子 和部分中分子物质,吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质-中大分子物质及与蛋白结合的物质,15,陈香美,初启江.不同血液净化方式对蛋白结合毒素的清除作用.中国血液净化2005年11月第4卷第11期,尿毒症毒素的清除效率的比较,16,王质刚，血液净化学（第二版） 2003年9月 P360-361,1、HDHP联合治疗可缩短患者总的治疗时间，提高其 生活质量及生存率； 2、长期HDHP联合治疗能改善神经传导速度，减轻瘙 痒和缓解心包炎，并可治疗周围神经病变，改善高 凝状态；3、HD+HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心包炎的恢复 时间，减少透析次数；,组合型人工肾的临床意义,17,组合型人工肾的治疗方案,治疗原则：预防为主，治疗为辅 中大分子毒素、蛋白结合毒素的致病作用是一个长期蓄积的结果，引起的并发症普遍在35年左右发生，故对尿毒症相关的中大分子毒素、蛋白结合毒素宜早期进行干预以延缓并发症的发生、改善预后。,18,预防治疗方案 每两到四个星期治疗一次。 适应症 1、透析年数比较短,并发症比较轻微。 2、预防中分子毒素、蛋白结合毒素蓄 积的治疗。 3、经冲击治疗、常规治疗后病情已稳 定的维持性治疗。,组合型人工肾的治疗方案,19,维持治疗方案 使用的第一个月每周治疗一次，持续一个月后每两个星期治疗一次，待病情得到完全控制后可改为预防治疗方案。适应症 透析年数较长，出现并发症(皮肤瘙痒、周围神经病变等)的患者。,组合型人工肾的治疗方案,20,冲击治疗方案 使用的第一个月每周治疗23次，待病情得到控制后改为维持治疗方案。适应症 1、皮肤瘙痒特别明显，体内PTH水平很高 的患者，或者是并发症较严重的病人。 2、实现常规治疗疗效不显的患者。,组合型人工肾的治疗方案,21,组合型人工肾的操作,22,组合型人工肾连接示意图,23,（二）灌流器准备,1、预冲液的配制：5%葡萄糖500ml（选用），含肝素的生理盐水3000ml、不含肝素的生理盐水500ml（必须保证）。5%葡萄糖直接作为预冲液使用，前2500ml生理盐水按每500ml生理盐水加入肝素10-15mg、后500ml生理盐水加入肝素100mg配置成含肝素的生理盐水预冲液。2、检查：灌流器、透析器连接管路的包装完好性，有效 日期等。,24,预冲操作,1、低浓度的肝素生理盐水2500ml预冲：旋开灌流器两端的端帽排出灌流器内的保存液，使血液回路的动脉管充满预冲液后，连接灌流器的动脉端。使预冲液充满灌流器后，再把灌流器静脉端与血液回路的静脉管相连。依次用5%葡萄糖500ml、低浓度的肝素生理盐水2500ml先后预冲灌流器和管路，泵流速为100ml/min。预冲过程中可以轻拍灌流器及管路以排尽管路及灌流器内的气体。,25,预冲操作,2、用含肝素100 mg的生理盐水500ml缓慢预冲（或按温馨提示进行闭式循环15-20分钟）：使用延长管将透析器串联在后，用含肝素100 mg的生理盐水500ml以低于50 ml/min的流速缓慢预冲，并排尽管路、灌流器与透析器中的空气，使灌流器、透析器达到充分肝素化，使动静脉壶内液面稍微高些，多预留一些捕气的余地。按动脉端朝下静脉端在上的原则将灌流器垂直固定于支架上备用。,注意：灌流器应放置在透析器前面，这样有利于回血保温，避免透析脱水后血液浓缩易发生凝血，有利于透析液对电解质酸碱的调节。,26,费森尤斯4008S,27,费森尤斯ADM08,28,百特机,29,贝朗的透析机,30,珠海弘升公司瑞士HF400,31,贝朗 DiapactCRRT,串联,串联,32,（七）回血方法,空气回血法 生理盐水回血法（推荐）,33,（八）讨论,血液灌流的并发症主要为血液净化的并发症，不是血液灌流特有的。主要有： （1）失衡综合征 （2）容量负荷过重 （3）精神紧张、恐惧、焦虑 （4）体外循环凝血 （5）出血 （6）低血压 （7）心律失常 （8）空气栓塞 （9）恶心呕吐 （10）发热 等，严密观察，及时对症处理，一般不会发生危及生命的并发症，技术成熟安全性还是比较