制神经症等

1,神经症,Neuroses,2,神经症共同特征,起病常与精神应激或者社会心理因素有关；病前多有一定的素质基础和人格特征；症状无相应的器质性病变为基础；一般社会适应能力良好；一般无明显或持续的精神病性症状；自知力大都完整，一般能主动求医；主要表现焦虑、恐惧 、强迫、疑病、广泛性脑功能失调等症状；病情多持续迁延；,3,流行病学,国外：总患病率报告在5左右我国：总患病率为1.5（1990年）。,4,病 因,神经症病因是多源性的，至今仍无定论。有研究虽然发现某些神经症有家族聚集倾向，但较多的学者认为，遗传的仍是一种个性特征或易感素质。目前，比较一致的看法是，外在的精神应激因素与内在的素质因素是神经症发生的必不可少的原因，两者缺一不可。,5,（一）精神应激因素,应激事件的强度往往不十分强烈，多是一些日常琐事。应激事件对患者本人往往具有某种独特的意义。患者对应激事件引起的心理困境或冲突往往有一定的认识，但往往不能将理念化解为行动，最终超过个体的应付能力或社会支持能提供的保护水平而导致发病 。 神经症患者的精神应激事件不但来源于外界，更多地源于患者内在的心理欲求。,6,（二）素质因素,神经症患者个性特征或个体易感素质对于神经症的病因学意义可能更为重要。遗传影响主要表现为易感个性。 个性特征首先决定着患神经症的难易程度。个性古板、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻的人易患神经症。 不同的个性特征决定着患某种特定的神经症亚型的倾向。,7,心理学上的神经症理论,精神分析学派行为主义心理学派认知心理学派,8,精神分析的神经症理论,精神分析学说由奥地利精神病学家弗洛伊德（S，Freud，1856-1939）创立。他的基本理论有两个重要部分。其一是把心理活动分为意识（consciousness）、前意识（precon-sciousness）、潜意识（unconsciousness）三个层次。第二个基本理论是把人格分为本我（id）、自我(ego)、超我(superego)三个部分。,9,精神分析学说心理活动,意识即我们平时可以感觉到的心理活动内容 。潜意识是我们的心理活动更大的部分，它们不能直接地或原封不动地进入意识，因为会违背社会规范、良心道德等而使个体感到痛苦。潜意识与意识之间为前意识，是控制潜意识内容进入意识的守门员。潜意识的内容只有经过改头换面，在前意识防御功能减弱的情况下宣泄出来。如表现为一些千奇百怪的梦、莫明其妙的口误笔误或者一些神经精神症状。,10,精神分析学人格,本我是人格的基础，是各种本能的活动中心，包括各种欲望与冲动，不受理性的约束，按惟乐原则行事；自我是人格的执行者，是人和客观现实相互作用的产物，因此自我是按现实原则行事；超我是人格的监督者，由自我理想与良心两部分组成，追求的是完美而不是快乐。所以超我按道德原则行事。,11,诊断标准（症状标准）,恐惧症状；强迫症状；惊恐障碍；广泛性焦虑症状；疑病症状；神经衰弱症状；躯体化症状或躯体形式症状,12,诊断标准,严重程度标准：妨碍工作、学习、生活和社交；无法摆脱的精神痛苦；主动要求治疗。病程标准：除惊恐发作外，至少3个月。排除标准：脑器质性和躯体疾病所致精神障碍、重性精神病等。,13,神经症包括,恐惧性神经症（恐惧症）焦虑性神经症（焦虑症）强迫性神经症（强迫症）躯体形式障碍神经衰弱其他神经症及未特定的神经症等类型,14,恐惧症,15,恐惧症,过分和不合理的恐惧外界某种客观事物或情境为特征的神经症性障碍，患者常极力回避其害怕的对象或情境。 发作时常伴有明显的焦虑和自主神经症状,16,临床类型,广场恐惧症：害怕使用公共交通工具，害怕到人多拥挤的场所，害怕出远门等。 社交恐惧症：害怕处于众目睽睽的场合大家注视自己；或害怕自己当众出丑，使自己处于难堪或窘困的地步。 单一恐惧症：对某一具体物件、动物等有一种不合理的害怕。,17,诊断,本病以回避对物体、情境或活动的恐惧为特征；患者明知这种恐惧不合理或是过分的，但又不能控制。临床表现特殊，因而诊断不难。,18,鉴别诊断,焦虑症：可无特殊的对象；某种意外的担心，但无明显的恐惧和回避行为。 强迫症：源于患者内心的某些思想或观念，并非对外界事物的恐惧，常有强迫动作，而少有回避行为。,19,治疗,行为疗法：以暴露疗法为主，酌情选用系统脱敏或冲击疗法；同时配合反应防止技术，减轻或消除患者的回避行为。 其他心理疗法：精神分析、领悟疗法、催眠疗法，以及支持性心理治疗，都可用以治疗恐怖症。 药物治疗：丙咪嗪、阿普唑仑、心得安、赛乐特。,20,焦虑症,21,概述,焦虑性神经症，简称焦虑症。以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症性障碍。常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸急促、口干、尿频、尿急、出汗、震颤等植物神经症状、肌肉紧张和运动性运动性。患者的焦虑情绪并非由实际威胁或危险所引起，或其紧张不安及恐慌程度与现实处境很不相称。,22,流行病学,我国，患病率为1.48。其城乡患病率相近。女性患病率明显高于男性。国外，一般居民焦虑症的患病率为4.7，,23,临床表现,根据临床症状和病理特点，将焦虑症分为以下两种类型： 广泛性焦虑症 惊恐障碍,24,广泛性焦虑症,精神焦虑 躯体焦虑运动性不安 觉醒度提高 其他,25,精神焦虑烦恼,自由浮动性焦虑 ：患者不能明确意识到他担心的对象或内容，而只是一种提心吊胆、惊恐不安的强烈内心体验 。担心的期待（预期焦虑）：经常担心的也可能是某一、两件非现实的威胁，或生活中可能发生于他自身或亲友的不幸事件。是广泛性焦虑的核心症状。,26,躯体焦虑1运动性不安,表现为搓手顿足，来回走动，紧张不安，不能静坐，可见眼睑、面肌或手指震颤，或患者自感战傈。有的患者双眉紧锁面肌和肢体肌肉紧张，疼痛，或感到肌肉抽动，经常感到疲乏。,27,躯体焦虑2植物神经功能亢进,常见的有心悸、心跳加快、气促和窒息感，头昏晕，多汗，面部发红或苍白，口干，吞咽梗塞感，胃部不适，恶心，腹疼，腹泻，尿频等症状。,28,觉醒度提高过分警惕,表现为惶恐，易惊吓，对外界刺激易出现惊跳反应；注意力难于集中；有时感到脑子一片空白；难以入睡和易惊醒；以及易激惹等。,29,惊恐障碍,典型的表现是，患者正在进行日常活动时，突然出现强烈的恐惧感，好像即将死去，或即将失去理智。同时患者感到心悸，胸闷等，植物神经症状，以及运动性不安。历时很短，一般520分钟，很少超过一小时，即可自行缓解 。预期焦虑 ：间歇期，常担心再次发病，因而惴惴不安，也可出现一些植物神经活动亢进的症状。求助和回避行为。,30,起病形式、病程和预后,广泛性焦虑症起病缓慢，病程多迁延数年之久。 惊恐障碍则起病突然，病程呈间歇发作。对焦虑障碍患者的长期随访发现，半数病例逐渐痊愈或好转。,31,诊断,广泛性焦虑症：过分的焦虑持续时间在半年以上，并伴有运动性不安，植物神经功能亢进和过分警惕等躯体症状；且焦虑并非器质性疾病引起。 惊恐障碍：一个月内至少有惊恐发作3次，首次发作后继发害怕再次发作持续1个月，且明显影响日常活动；这种发作并非由躯体疾病所致，也不伴有精神分裂症、情感障碍或其他神经症性疾病。,32,鉴别诊断,需要注意鉴别的疾病有：甲状腺功能亢进，兴奋药物过量，镇静药物或苯二氮卓类的撤药反应等。 焦虑症状可见于多种精神障碍，如抑郁症，精神分裂症、强迫症、恐怖症、神经衰弱等，但并非这类疾病的主要临床表现。但广泛性焦虑症可与抑郁症和其他神经症并存。,33,治疗,药物治疗：抗抑郁剂、苯二氮卓类、 肾上腺素能受体阻滞剂。心理治疗 ：解释性心理治疗 、放松疗法 、催眠治疗 。,34,强迫症,35,特点,以强迫症状为主要临床相有意识得自我强迫和反强迫并存,36,流行病学,本病在1559岁人口中，患病率为0.3，女性患病率略高于男性。国外0.5儿童期强迫症中，男孩的患病率约为女孩的3倍。,37,病因和发病机理,遗传：强迫素质生化：5HT系统功能异常解剖：选择性基底节功能失调心理学理论：弗洛依德学派把强迫症视为病理的强迫性格的进一步发展。,38,临床表现,强迫观念强迫意向强迫行为,39,强迫观念,是以刻板形式反复进入患者意识领域的思想、表象或意向。这些思想、表象或意向对患者来说，是没有现实意义的、不必要的或多余的；患者意识到这些都是他自己的思想，很想摆脱，但又无能为力，因而感到十分苦恼。,40,强迫观念,强迫思想强迫性穷思竭虑强迫性怀疑强迫联想：强迫性对立思维强迫回忆强迫情绪 ：对某些事物的担心或厌恶，明知不必要或不合理，自己却无法摆脱。,41,强迫意向,想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动。明知这样做是荒谬的，不可能的，努力控制自己不去做，但却无法摆脱这种内心冲动。,42,强迫动作和行为,反复出现的刻板动作或行为，是患者屈从于强迫观念力求减轻内心焦虑的结果。强迫检查 强迫洗涤 强迫性仪式动作强迫询问：反复要求他人不厌其详地给予解释或保证。强迫迟缓：可因仪式动作而行动迟缓，但也可能是原发的。,43,起病形式、病程和预后,约1/3的病例，症状首次出现于1015岁；75的患者起病于30岁前。大多数病例起病缓慢，无明显诱因。就诊时病程往往已数年之久。54-61的病例逐渐发展；2433的病例呈波动病程；1114的病例有完全缓解的间歇期。常有中度及重度社会功能障碍。药物治疗使本病的预后有所改善。,44,诊断,有典型的强迫症状，患者认识到强迫症状来源于自身，干扰了自己的日常生活、学习和工作，为之感到苦恼，试图加以排除或对抗，或迫切要求治疗者，一般诊断并不困难。但慢性病例，患者在试图摆脱强迫症状失败之后，形成了适应于其病态心理的行为方式，对其强迫症状不再感到苦恼，转而坚持保留其病态行为，不再要求治疗。,45,鉴别诊断,精神分裂症：患者往往不为此感到苦恼，也无要求治疗的迫切愿望；同时还会有精神分裂症的其他症状存在。抑郁症：抑郁症患者的强迫症状可随抑郁情绪的消失而消除。,46,治疗,药物治疗：抗抑郁剂，氯丙咪嗪、氟西汀等都有良好效果。强迫症伴有严重焦虑或激动不安者，可合并使用苯二氮卓类。心理治疗：支持性心理治疗、行为疗法、精神分析疗法等。精神外科治疗,47,应激相关障碍,48,概念,指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应，导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。,49,病因,生活事件和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因；社会文化背景；人格特点、教育程度、智力水平，及生活态度和信念等；不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。,50,急性应激障碍,以急剧、严重的精神打击作为直接原因。在受刺激后立刻（1小时之内）发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；可有轻度意识模糊。或者为精神运动性抑制，甚至木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，通常在1月内缓解。预后良好，缓解完全。,51,创伤后应激障碍(PTSD),由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。,52,创伤后应激障碍(PTSD)主要表现,反复的闯入性的创伤性体验重现（病理性重现、症状闪回）；持续的警觉性增高；持续的回避；对创伤性经历的选择性遗忘；对未来失去信心；,53,精神障碍延迟发生，在遭受创伤后数日甚至数月后才出现，病程可长达数年。,54,适应障碍,因长期存在应激源或困难处境，加上病人有一定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为主，同