神经症的诊断与治疗

神经症的诊断与治疗,1,一、定义,神经症（neuroses）： 旧称神经官能症，为一组精神障碍，主要表现为精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑、抑郁、恐怖、强迫症状、疑病症状、分离症状、转换症状或各种躯体不适感。,2,神经症诊断标准,神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。,3,精神病：指的是大脑机能活动发生紊乱，导致认识、情感、行为和意志等精神活动不同程度障碍的疾病的总称。严重的心理障碍，患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常；不能正常的学习、工作、生活；缺乏自知力，拒绝治疗。 神经症：是一组轻性心理障碍的总称。神经症是由心理因素引起的，主要基本上都是主观感觉方面的不良，没有相应的器质性损害。神经病：指中枢与周围神经或者说内脏神经与躯体神经表现出解剖学上的病理特征，其主要特征是神经有器质性的病变。,4,心理问题比较,5,二、共同特征（1）,发病常与心理社会因素有关精神紧张：灾难性精神刺激、日常生活事件感觉剥夺与社会隔离现代文明发展从事高度紧张工作不良家庭气氛,6,二、共同特征（2）,常具有某种个性特征人格比生活事件在神经症的病因学上更为重要不同个性决定患神经症的难易程度神经类型：弱型、强而不均衡、情绪不稳定和性格内向易患；人格：反社会、分裂人格不易。不同个性决定患神经症亚型倾向神经类型：弱型：艺术型癔症，思维型强迫症；中间型神经衰弱某些特殊人格与神经症互相过渡：癔症人格癔症；焦虑性人格焦虑症强迫人格强迫症；抑郁性人格抑郁症,7,二、共同特征（2）,神经症与人格“神经质、神经症性、神经症素质”倾向于发生神经症或神经症性反应心情不稳定，容易因生活琐事产生持久或强烈的不愉快的情绪反应容易出现各种心理生理症状，或植物神经功能不稳定易患神经症的人格特征冲突人格神经症与人格障碍神经症病人40%有人格障碍神经症病人12年随访70%有人格障碍，而外科病人有人格障碍者仅占25%,8,二、共同特征（3）,症状无相应的器质性病变作基础器质性精神障碍的神经症症状：非神经症功能性精神障碍：根据目前的科技水平，还未能发现肯定的相应的病理学和组织形态学改变的精神疾患。相对的、有条件的、权宜的,9,二、共同特征（4）,社会功能相对完好社会功能：指个体的生存能力、学习和工作能力、人际交往的能力。相对重性精神病而言完好：生活自理、坚持学习、工作，言行在社会规范允许。与正常人相比相对完好：困难、效率低、适应性差，需要治疗。,10,二、共同特征（5）,自知力充分现实检验能力通常不受损害：他人、自身感到痛苦，有改变现状的求治要求是否“承认”自己有病并不重要！只要仍在主诉症状，只要有极力摆脱症状的强烈要求，就可视为自知力充分,11,三、分类(CCMD-3),43.1 恐惧症（恐怖症）43.11 场所恐惧症43.12 社交恐惧症43.13 特定的恐惧症43.2 焦虑症43.21 惊恐障碍43.22 广泛性焦虑43.3 强迫症43.4 躯体形式障碍43.41 躯体化障碍43.42 未分化躯体形式障碍43.43 疑病症43.44 躯体形式植物神经紊乱43.5 神经衰弱43.9 其他或待分类的神经症,12,CCMD-3 神经症诊断标准,症状标准 至少有下列1项：恐惧；强迫症状；惊恐发作；焦虑；躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状。严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医病程标准 符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍令有规定。排除标准 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍。,13,神经症的治疗,精神分析认知-行为治疗森田治疗家庭治疗团体治疗药物治疗,14,焦虑障碍,15,疾病分类系统和焦虑障碍,16,正常焦虑：是一种情感表现，当面对潜在的或真实的危险或威胁时，都会产生的情感反应。如应激反应。病理焦虑：是指不适当的焦虑表现，指没有明确的致焦虑环境因素，或者是环境因素和反应不相称，严重的或持续的焦虑反应。焦虑症状：符合以下之一的焦虑，便可列为具有临床意义的焦虑症状。（1）因该症状而就诊或求助，（2）采用服药等方法试图减轻症状，（3）因该症状而影响社会功能或产生明显苦恼。,17,焦虑症状群：心理症状：以担忧、紧张、害怕、烦躁、惊恐等焦虑情感为主，可伴注意集中不能、警觉增高、记忆障碍等。躯体症状：交感神经兴奋的表现，如出汗、血压升高、心悸气短、胸闷、尿频、腹泻、性功能障碍等。运动症状：震颤、小动作增多、静坐不能、激越等。焦虑障碍/焦虑性疾病：如前所述，焦虑障碍包括许多疾病，每种疾病有它固有的临床表现、病程、转归等特点，各分类诊断系统均规定了具体的诊断标准。,18,共病研究焦虑障碍常与其它疾病同时存在,50%的抑郁症同时伴焦虑障碍：广泛性焦虑20%，惊恐症20-30%。20%-90%的惊恐症患者，曾有抑郁发作；50%的GAD和抑郁症共病；29%社交焦虑症伴抑郁症；强迫症和抑郁障碍的同病率为12.4-60.3%；失眠患者有大约40%有一种或多种精神障碍，以焦虑和抑郁最多，有一部分是抑郁焦虑共病。在共病的患者，焦虑障碍先于失眠的情况占73%，而失眠先于抑郁的情况占69%，,19,治疗学进展,BDZ：长期以来为治疗焦虑症的主要药物；但其致依赖性、镇静作用及影响认知功能限制了应用。SSRIs：某些药物效果良好，无上述不良反应。心理治疗：认知行为治疗。,20,恐惧症,21,概述,定义：恐惧症(phobia)：原称恐怖性神经症，指患者对某些特殊处境、物体，或与人交往时，产生异乎寻常的恐惧与紧张不安的内心体验，可致脸红、气促、出汗、心悸，血压变化、恶心、无力、昏厥等症状，因而出现回避反应。特点：明知恐惧对象对自己并无真正威胁，明知恐惧反应极不合理在相同场合下反复出现，难以控制回避反应影响其正常生活,22,临床表现,场所恐惧症(agoraphobia)：不敢进公共场所和人群聚集的地方,担心极度焦虑而回避。社交恐惧症(social phobia)：社交场合下感到害羞、局促不安、尴尬、怕被人耻笑。赤面恐惧，对视恐惧。特定恐惧症（simple phobia）：对某一具体物体、动物有种不合理的恐惧。不祥物恐惧。例：怕狗，怕无鳞鱼，怕冥纸等。,23,诊断,符合神经症的诊断标准以恐惧为主，需符合以下4项：对某些客体或处境有强烈恐惧，程度与实际危险不相称发作时有焦虑和植物神经症状有反复或持续的回避行为知道恐惧过分或不必要，但无法控制对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出的症状排除焦虑症、疑病症和精神分裂症,24,治疗与预防,行为疗法：恐惧症首选治疗。系统脱敏疗法，暴露冲击疗法。药物治疗：苯二氮卓类药物，受体阻滞剂，三环抗抑郁药，5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）其他：气功、松弛疗法。预防：教育孩子正视困难，不回避；理解,25,焦虑症,26,概述,定义：焦虑症（anxiety）：是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症。包括广泛性焦虑及发作性惊恐状态两种临床相，常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等。流行病学：1982年12地区流调，患病率1.48，国外为5,27,临床表现,主要症状：焦虑的情绪体验、植物神经功能失调、运动性不安两种表现形式：急性焦虑（惊恐障碍）起止迅速有濒死感、窒息感、失控感、发疯感伴有严重自主神经功能失调：心脏，呼吸系统，神经系统症状慢性焦虑（广泛性焦虑）长期感到紧张和不安常有自主神经功能失调症状运动性不安,28,诊断,广泛性焦虑：症状标准符合神经症的诊断标准；以持续的原发性焦虑为主，并符合下述2项：经常或持续的无明确对象或固定内容的恐惧伴自主神经症状或运动性不安严重标准 社会功能受损，病人难以忍受又无法解脱而感到痛苦。病程标准 符合症状标准至少已6个月。排除标准 排除躯体疾病的继发性焦虑；排除其他精神障碍伴发的焦虑。排除兴奋药物过量，镇静催眠药物或抗焦虑药的戒断反应。,29,诊断,惊恐障碍：症状标准符合神经症的诊断标准；惊恐发作需符合下述4项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧、失控感等痛苦体验；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆严重标准 病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。病程标准 在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。排除标准 排除其他精神障碍等继发的惊恐发作排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐 发作。,30,治疗,心理治疗放松疗法，生物反馈疗法、音乐疗法、瑜珈认知疗法：“期待性焦虑”，过分警觉下的错误感知、评价精神分析：焦虑是神经症核心。药物治疗苯二氮卓类药物非苯二氮卓类药物受体阻滞剂三环抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）,31,强迫症,32,概述,定义强迫症（obsessive-compulsive disorder）：是以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要表现的一种神经症。病人深知这些症状不合理、不必要，但却无法控制或摆脱，因而焦虑和痛苦。流行病学国外20-30,我国0.3(1982)病前有强迫人格：不安全感、不完善感、不确定感，事无巨细、追求完美、犹豫不决、优柔寡断。,33,临床表现,强迫观念强迫怀疑:门窗是否关紧？强迫回忆：不由自主的反复回忆以往的经历，无法摆脱。强迫性穷思竭虑：1+1=23？强迫情绪：不必要的担心。某人坐公汽时总是把双手高举过头，防止万一有人丢失钱包会涉嫌自己。强迫意向：感到有一种冲动要去做某种违背自己心愿的事。如：某人抱着孙子，想从楼上往楼下摔。,34,强迫行为,强迫检查：反复检查门窗是否关紧。强迫洗涤：反复洗手，反复洗涤衣物，明知过分，但无法控制。强迫计数：反复点数门窗，阶梯，电杆等，为此常耗费了时间。强迫性仪式动作：某同学进寝室时要在门口站一下，再走进去。某次因与同学们相拥而入，没来得及站立一下，遂焦虑不安，直到后来借故出去，在门口站立一下后，方才平静下来。,35,诊断,症状标准符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：以强迫思想为主以强迫行为（动作）为主上述的混合形式病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。严重标准 社会功能受损 病程标准 符合症状标准至少已3个月。排除标准 排除其他精神障碍继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症、恐惧症；排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。,36,治疗,药物治疗三环类抗抑郁药：氯米帕明150-250mg/d选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀等,但需较大剂量。认知-行为治疗系统脱敏森田治疗精神分析治疗,37,躯体形式障碍,定义及特点,是一类以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。反复就医，反复解释不能打消疑虑。即使确实有某种躯体疾病，但严重程度不能解释患者感受到的痛苦和焦虑。尽管与心理因素有关，但患者否认。包括：躯体化障碍，疑病症，躯体形式自主神经紊乱，躯体形式疼痛障碍。,39,躯体化障碍,是一种以多种多样，经常变化的躯体症状为主的神经症。可涉及任何系统和器官。除符合躯体形式障碍的诊断概念外，还必须以躯体症状为主，在下列4组中至少有2组的6个症状：1.胃肠道症状，2.呼吸循环系统症状3.泌尿生殖系统症状4.皮肤症状和疼痛症状。包括心因性吞气症、呃逆、胃神经症、心因性激惹综合征、心因性腹泻、胀气综合征、心脏神经症、神经循环衰弱、DaCosta综合征、过度换气症。心因性尿频和排尿困难、如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛、持续性躯体形式疼痛障碍正常结果和医生解释不能打消疑虑。注意与内科疾病相鉴别,40,躯体形式自主神经紊乱,由自主神经支配的器官系统发生躯体形式障碍所致的神经症样综合征。在自主神经兴奋的基础上，发生非特异的，但更具有个性特征和主观性的症状。如：部位不定的疼痛，烧灼感，紧束感。临床表现至少有2个器官或系统的自主神经兴奋体征（如：心悸，脸红，出汗，震颤）和1项症状主诉（如：胸痛，呼吸困难，嗝逆，尿频）。无器质性疾病,41,躯体形式疼痛障碍,不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续，严重的疼痛。由情绪冲突或心理社会因素导致。镇痛剂，镇静剂无效抗抑郁药可能获得意外之功效。必须小心排除躯体疾病。,42,疑病症,43,概述,定义疑病症(hypochondriasis)：其主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的身体疾病。病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注，其关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医，但各种客观检查的阴性结果和医师的解释均不能打消患者的疑虑。对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无依据）的疑虑或先占观念也属于本病。流行病学：我国1982时点患病率0.15，占全部神经症的0.7%，居各类型之末。国外，内科患者中3%13%，门诊患者中4%6%两性患病率接近，2030岁间首发病例最多。,44,临床表现,对自身身体状况过分关注，认为自己患某种严重的躯体疾病。主诉与症状可只限于某一部位、器官或系统，也可涉及全身。表现形式多样，定位清楚/不清楚的病感。疼痛最常见，一半以上主诉疼痛。躯体症状其次，涉及许多不同器官。,45,诊断,症状标准符合神经症的诊断标准；以疑病症状为主，至少有下列1项：对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称；对健康状况，如通常的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想；反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑严重标准 社会功能受损病程标准 3个月排除标准 躯体化障碍、其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分