妊娠合并心律失常

妊娠（哺乳）期心律失常患者的用药选择学习,心电图综合波、间期和段的检测determination of ECG complexes, intervals, and segments,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec,QRS波群反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化。在QRS波群第一个向下的波形就是Q波，正常时间小于0.04秒。R波是一个高尖向上的波形。S波是在r波以后的向下的波形。正常QRS波群时间为0.06-0.1秒。,正常心电图综合波、间期和段的图解diagram of ECG complexes, intervals, and segments,QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,1. 心房肥大 atrial hypertrophy,正常窦性心律时，每个 QRS波前均有一个P波，P波在、V6 P波向上。aVR P波向下。V1 P波可以双向，但（1）（2）。正常P波宽度0.12sec，高度（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1 2,心律失常cardiac arrthythmias,凡起源于窦房结的心律，称为窦性心律。一般属于正常或基本正常节律,心律失常cardiac arrthythmias,1. 心脏激动异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal impulse formation2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,1. 心脏激动异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal impulse formation,（1）窦性心律 sinus rhythmia（2）交界性心律 atrial ventricular junctional rhythm（3）过早搏动 premature beat（4）逸搏与逸搏心律 escape and escape rhythms（5）异位性心动过速 ectopic tachycardia（6）扑动与颤动 flutter and fibrillation,2. 心脏传导异常所致的心律失常arrhythmias involving abnormal cardiac conduction,（1）房室传导阻滞 A-V block（2）束支传导阻滞与分束支传导阻滞bundle branch block (BBB) and fasciular block（3）预激综合征Preexcitation syndrome, Wolff -Parkinson-White syndrome, WPW syndrome,（3）过早搏动 premature beat,多系异位节律点兴奋性增高或形成折返激动所引起，是最常见的心律失常。早搏可以来自各种不同的异位节律点，最多见的是室性早搏，交界性早搏较少见。,室性早搏 ventricular premature beat,心电图特征1. 提早出现的QRST波群增宽变形，QRS时限常0.12sec，T波方向多与主波相反。2. 有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常PP间隔的二倍）；3. 提早出现的QRS波前无P波，而窦性P波可巧合于早搏波的任意位置上。,P P P,X 2X,妊娠、哺乳期用药的安全性历来是临床医师及孕妇所关心的问题！,药物是否有致畸作用？药物对婴儿生长发育是否有影响？,妊娠期女性生理与药代动力学 特点,在妊娠期随着子宫增大、腹压增加、横隔上移，心脏逐渐逐渐变为横位。孕6周开始血容量逐渐增加伴外周血管阻力下降，导致心搏出量和心输出量增加，交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强。妊娠早中期心电图与非妊娠期大致相似。随心脏横向转位，体表心电图额面电轴可左偏1520。交感神经活性增强使孕妇基础心率偏快，生理性窦性心动过速常见，部分孕妇可出现心室高电压。其他如一过性ST段和T波改变，导联病理性Q波，V1、V2导联出现T波倒置等也可见于妊娠期。尽管心电图有上述改变，但是孕妇通常无任何症状，妊娠结束后心电图可逐渐恢复正常。,妊娠期女性处于一个特殊的生理阶段,循环生理及药代动力学均具有特殊性如果用药不当, 对孕妇、胎儿、新生儿均可能产生不良影响,甚至导致胎儿畸形妊娠、哺乳期抗心律失常药物的应用具有特殊的重要意义,妊娠期循环生理改变,心排出量增加妊娠第56个月时,心排出量增加约8%妊娠第78个月时增加14%足月时增加约30%总循环血容量增加妊娠36个月时约增加35%妊娠8个月时约增加50%,以后开始稍微下降血浆增加较多(32%60%),红细胞相对较少（约10%）,导致稀释性贫血,妊娠期药代动力学变化,妊娠期孕妇胃肠运动减弱,使药物吸收减少妊娠肝脏酶活性增加, 药物生物利用度降低因循环血容量和细胞外液增加,使药物血浓度相对减少因血浆蛋白降低,使药物的蛋白结合率降低,药物实际效应增加妊娠期药物清除加快,妊娠期药物清除加快,原因：肝酶活性增加胎肝参与药物代谢肝脏中孕酮活性增加,可加强部分药物清除 肾血流量增加,使经肾脏排泄增加 哺乳期妇女药物可能通过乳汁分泌,胎盘对药物的影响,几乎所有药物都能通过胎盘转运到胎儿体内, 也能从胎儿转运回母体胎盘内含有许多有活性的酶系统, 具有对药物合成及降解的功能 (有些药物通过代谢增强活性, 有些药物转运加速则减低活性)药物自身特点与母体及胎儿循环中的药物浓度差是影响药物浓度和作用强度的主要因素 （分子量小、脂溶性高、非结合或与血浆蛋白结合率低、非离子化程度高的药物容易通过胎盘转运至胎儿),药物对胎儿的影响,药物对胎儿产生不良影响的主要因素药物本身的性质、剂量、使用时间、用药途径胎龄（最重要的因素）胎儿对药物的亲和性受精后38周是胚胎器官分化发育阶段, 受有害药物作用即可产生畸形等神经组织： 受精后46周心脏： 受精后36周肢体： 受精后37周,妊娠期心律失常心律失常是重要的妊娠合并症，国外研究显示心血管疾病是导致妊娠期死亡最主要的病因，大约有0.2%4%的妊娠合并有心血管疾病，其中不到1%为心律失常，最常见的窦性心动过速。国内先后于19891995年和19962000年对孕产妇进行的死亡监测显示，心血管病导致的孕产妇死亡仅次于产后出血，但未进一步报道相关心血管疾病的构成。,妊娠期用药FDA五级分类法,根据药物对胎儿可能产生的危害和不良影响的程度,美国食品和药物管理局(FDA)将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X 5个级别,妊娠期用药的FDA分类及其标准,A类 ：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险（在中、晚期妊娠中亦无危险的证据） 对孕妇安全, 对胚胎、胎儿无害B类：在动物生殖试验中未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应 对孕妇比较安全, 对胚胎、胎儿基本无害,C类：仅在动物研究中证实对胎儿有致畸或致死作用，未在人类研究得到证实 仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予D类：对胎儿危害有确切证据, 对孕妇需肯定其有利，方予应用(如对生命垂危或疾病严重时)X类：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险 禁用于已妊娠期妇女,FDA分类中的心血管药物,B类药：地高辛、西地兰等C类药：肾上腺素、麻黄素、多巴胺、哌唑嗪、酚安拉明、速尿、地塞米松等D类药：双氢克尿塞、利尿酸等阿司匹林小剂量使用时为C类药长期大剂量服用时，因对胎儿不利而成为D 类药,诊断评估 患者出现心悸、胸闷或头晕等症状，心电图发现心律失常后，首先要明确心律失常的性质：房性还是室性，快速还是缓慢性。,结合患者的症状、心室率的快慢和基础心脏病评估病情的严重性和风险。积极寻找和去除潜在的病因或诱因，除了感染、贫血、电解质紊乱、药物和甲状腺功能异常等因素，必要时可检测心肌损伤标记物，尤其是肌钙蛋白的水平及其变化，有助于发现炎症或缺血导致的心肌损伤。B型利钠肽(BNP)或NT-proBNP(N末端-B型利钠肽原）有助于评估心室容量负荷和室壁张力的大小，间接评估心功能。频繁发作或持续的心律失常应该行动态心电图检查以了解心律失常发作的特点（频率、发作时间、持续时间、发作时心率快慢及有无合并其他心律失常等）。超声心动图或心脏磁共振成像可以发现潜在的结构性心脏病。,大多数妊娠期心律失常是良性、无症状的，无需特殊干预。有器质性心脏病基础的心律失常容易在妊娠期持续或恶化；纽约心功能分级/级者提示血流动力学失代偿，孕妇猝死风险显著增加，均应严密监测，及时干预。,治疗原则2011年的欧洲心脏病学会（ESC)指南关于妊娠期心律失常治疗的所有建议证据水平都是C级，即证据来源于专家共识和（或）小规模研究、回顾性研究和注册研究。治疗原则是既能够挽救母体的生命，又尽量不损害胎儿的生命和健康。妊娠不是植入ICD(植入式心脏复律除颤器）的禁忌证，电复律可以而且应当用于任何引起血流动力学不稳定、威胁胎儿安全的持续心动过速。射频消融在必要时也可用于室上性心动过速，但需注意铅衣防护，尽量用超声而避免X线。,部分妊娠期心律失常的治疗策略 室性心动过速 妊娠前即有症状的室性心动过速建议在妊娠前接受导管消融治疗，妊娠期选择终止还是继续药物治疗需权衡风险和获益。室性心动过速发作时血流动力学稳定的患者可先给予药物治疗，推荐应用普鲁卡因胺。利多卡因尚无致畸的报道，但可能引起胎盘灌注降低、胎儿肌张力减低等不良反应。 QT延长引起的尖端扭转型室性心动过速可应用硫酸镁（12g静推12min)。 特发性右室/左室流出道型VT者可用维拉帕米。 症状严重或血流动力学紊乱者需即刻电复律，直流电复律5