妊娠高血压疾病指南解读

2015妊娠高血压疾病指南要点,衡阳市妇幼保健院,黄菊芳,（与ACOG、SOGC和威廉姆斯产科学24版对比）,1,一、分类,2,中国指南（2015）,（一）妊娠期高血压妊娠20周后首次出现高血压，收缩压 140mmHg和（或）舒张压90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-） 。,3,中国指南（2015）,（二）子痫前期-子痫1 子痫前期：是在高血压基础上并发存在任一种器官 或系统受累及表现 ： 尿蛋白 0.3g/24h， 或尿蛋白/肌酐比值 0.3 或随机尿蛋白 （+）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘胎儿受到累及等。,4,中国指南（2015）,子痫前期出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期：（1）血压持续升高：收缩压 160mmHg和（或）舒张压 110mmHg；（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；（4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；（5）肾功能受损：尿蛋白 2.0 g/24h；少尿（24h尿量106 mol/L；,5,中国指南（2015）,（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100109/L；微血管内溶血【表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高】；（8）心力衰竭；（9）肺水肿；（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。2.子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐,6,关于子痫前期“轻与重” 的问题 指南2015,新指南指出了子痫前期病情进展的递进性，避免将“轻”与“重”分型。在以往国内外的分类中，都将子痫前期划分出“轻度”与“重度”。无论从2013年的美国妇产科医师学会（ACOG）指南还是2014年的澳洲和加拿大指南，一致主张用“非重度”取代“轻度”， 唯恐采用了“轻度” 会使临床医师掉以轻心，忽视其向重度发展的可能。,7,关于蛋白尿的定位问题 指南2015,蛋白尿是不可忽视的重要诊断指标之一，但不是子痫前期的限定诊断条件。伴随对子痫前期多因素发病多系统受累的认识提升，蛋白尿只是肾脏受累及的表现之一；尤其大量蛋白尿多与肾脏疾病以及自身免疫疾病有关。 蛋白尿可以是子痫前期的首发临床表现，也可以在子痫后出现，也可以见到无蛋白尿的子痫前期和子痫。,8,二、降压,特别强调产时、产后降压,9,降压,关于降压，各国指南 的共同点，就是重度高血压都强调积极抗高血 压治疗。急性、严重高血压的标准就是收缩压 160 mmHg 和( 或) 舒张压110 mmHg。这时脑血 管自我调节能力（MAP60140mmHg）受到影响，需要紧急降压预防脑血管意外的发生。,降压过程力求平稳，不可波动过大，血压不低于 130/80 mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注 。,10,中国指南（2015）,降压的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压 160mmHg和（或）舒张压 110mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg的高血压患者可应用降压药。,安全血压：160/110mmHg以下目标血压：140-150/90-100mmHg,11,急性高血压的治疗,药物 推荐使用方法拉贝洛尔 开始20mg静注，如果效果不满意，10分钟后给40mg， 此 后每10分钟后给80mg，最多两次，总量小于220mg。 如果 血压控制不满意，换药。 硝苯地平 开始时 10mg口服，必要时30分钟重复一次，不主张含服 （血压下降过快，可能导致心血管事件）硝普钠 用于对上述药物无反应时，或者出现高血压脑病，以 0.25ug/kg/min开始，最大剂量0.5ug/kg/min，产前使用超过 4小时，胎儿可能出现氰化物中毒。,12,三、硫酸镁防治子痫,13,硫酸镁 ACOG（2013）,子痫前期行剖宫产的患者，应在术中持续应用硫酸镁以防子痫发作（强烈推荐）。子痫患者应给予硫酸镁解痉治疗并且持续使用硫酸镁到最后一次抽搐发生后24小时（强烈推荐）。,14,中国指南（2015）,1.用法：（1）控制子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为46g，溶于10%葡萄糖溶液20ml静脉推注（1520min），或5%葡萄糖溶液100ml快速静脉滴注，继而12g/h静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24h硫酸镁总量2530g（I-A）。对子痫患者主张持续用药2448h 。,15,中国指南（2015）,（2）预防子痫发作： 负荷剂量2.55.0g，维持剂量与控制子痫抽搐相同。 一般静滴812h/日，晚上休息； 在重度子痫前期期待治疗中， 避免长期应用对胎儿（婴儿）钙水平和骨质的影响；必要时可间歇性 使用。引产和产时可以持续使用硫酸镁，若剖宫产术中应用要注意产妇心脏功能；产后继续使用2448h。,心脏病病人一定要减量,硫酸镁在保胎、神经保护、子痫的应用都强调48h ！,评估,16,四、扩容,17,输液管理,限制性保守的液体疗法适用于典型的子痫前期孕妇，她们有过多的体液，异常分布在血管内外。大量的补液可能会增加血管外液的不良分布，因此增加了肺水肿和脑水肿的危险。对于椎管内镇痛分娩，晶体液要分剂量缓慢输注。,威廉姆斯产科学24版,重度子痫前期液体给的越少越好，存在潜在心衰,18,中国指南（2015）,子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（II-1B）。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血）使血液明显浓缩，血容量相对不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗（I-E）。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如心功能衰竭、肺水肿等。子痫前期孕妇出现少尿如无肌酐水平升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐应用多巴胺或呋塞米（I-D）。,19,五、镇静药物,20,中国指南（2015）,应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫（III-B）。1.地西泮：2.55.0mg口服，23次/d，或者睡前服用；必要时地西泮10mg肌内注射或静脉注射（2min）。2.苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg，3次/d；控制子痫时肌内注射0.1g。,21,中国指南（2015）,3.冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（100mg）和异丙嗪（50mg）3种药物组成，通常以1/31/2量肌内注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml静脉滴注由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对孕妇及胎儿肝脏有一定损害，也可抑制胎儿呼吸，故仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。,22,六、利尿剂的应用,不推荐常规使用，因为存在血液浓缩,23,中国指南（2015）,子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂，仅当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。,24,七、纠正低蛋白血症,25,中国指南（2015）,严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者，应补充白蛋白或血浆，同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。,26,八、促胎肺成熟,27,促胎肺成熟,产前皮质类固醇治疗对于34+6周的子痫前期都是推荐的。（I-A）对于38+6周的选择性剖宫产者，产前皮质类固醇使用可能也是被推荐用于减少呼吸系统的发病。（I-B）,SOGC（2014）,28,中国指南（2015）,孕周孕34周孕妇，可考虑终止妊娠。（3）子痫：控制病情后即可考虑终止妊娠。,33,终止妊娠的方式,分娩方式要考虑病情、胎龄以及宫颈条件3方面：如无剖宫产指征，非重度子痫前期原则上可阴道试产；但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重者，宜放宽剖宫产指征。,34,小结,分类: 不设定“轻度”，也不别称“非重度”,诊断一旦成立，就有变化和