经导管主动脉瓣置换术

经导管主动脉瓣置换术 (Transcatheter Aortic Valve Implantation),淮南市第一人民医院心内科,1,TAVI TAVR,经导管主动脉瓣置入术(Transcatheter Aortic Valve Implantation):是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,替代原有主动脉瓣,在功能上完成主动脉瓣的置换也称经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement)近年来，国际上已趋向于把该技术称为TAVR,2,经皮介入治疗主动脉瓣膜狭窄的发展,1985 年主动脉瓣球囊扩张成型术（Balloon Aortic Valvuloplasty，BAV）,3,4,经导管主动脉瓣置换术（Transcatheteraortic aortic valve replacement，TAVR）,April 16,2002 Cribier 等人在法国里昂进行了人类第一例经皮带瓣膜支架主动脉瓣植入术,5,TAVR在全世界开展的总体情况（截止至2014年）,国外：500个中心6万例的植入；4000例/单中心修改外科换瓣指南国内已经开展（10家医院？） 2010年10月中国第一例TAVR上海复旦大学附属中山医院 2012年4月华西医院成功进行西部第一例TAVR国产已经上临床(14个),6,TAVR基本知识,7,Edwards Sapien经股动脉和心尖路径,Transfemoral,Transapical,8,Medtronic CoreValve：,股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径,9,人工瓣膜外形图片,10,指南和共识（2017）,I类推荐： 对患者考虑经导管AVR（TAVR）或外科高危手术AVR，应该有一个综合性、多学科的医疗专业人员组成的心脏瓣膜队伍，即VHD、心脏影像、介入性脏病学、心脏麻醉和心外科手术的专家，密切合作提供患者最佳的治疗符合AVR适应证的患者，合并一项外科手术AVR的禁忌风险因素，以及预测TAVR后寿命12个月以上，推荐TAVR（B）。符合AVR适应证的患者，但AVR手术风险高危，TAVR为AVR手术的合理替代选择（B）（2014年为a 推荐）a类推荐：符合AVR适应证的患者，但外科AVR手术风险中危，TAVR为AVR手术的合理替代选择IIb类推荐：有症状严重的AS患者，经皮主动脉瓣球囊扩张可以考虑为AVR手术或TAVR的过渡治疗（C）。III类推荐：无益： 现有伴发病排除AS修复的预期收益，不推荐TAVR（B）。,11,欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲心胸外科协会（EACTS）、美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）、美国美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）,外科手术和介入风险评价表,12,欧洲心血管手术危险因素评分系统,13,绝 对 适 应 证,1、老年重度主动脉瓣钙化性狭窄: 超声心动图示： 跨主动脉瓣血流速度4.0m/s 跨主动脉瓣压力40mmHg 主动脉瓣口面积0.8cm22、患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，NYHA心功能分级级以上(该症状为AS所致) 3、外科手术高危或禁忌4、解剖上适合TAVR5、三叶式主动脉瓣6、纠正AS后的预期寿命超过1年 同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证,14,绝对适应证(外科手术高危或禁忌),由两位或两位以上心胸外科医师评估认定STS评分8分作为参考Mean Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality 美国胸科医师协会预测死亡风险评分,15,相 对 适 应 证,二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄外科手术禁忌、存在AS相关性症状、预期术后寿命超过1年、解剖上适合TAVR 可在有经验的中心尝试TAVR,16,禁 忌 证,左心室内血栓左心室流出道梗阻30天内心肌梗死左心室射血分数20%严重右心室功能不全主动脉根部解剖形态不适合TAVR,17,术前筛选（临床评估）,是否需要瓣膜置换术是否为外科手术禁忌或高危（中危 2017）有无TAVR手术禁忌证,18,术前筛选（影像学评估 重点）,经胸(超声TTE)、经食管超声心动图(TEE) 多排螺旋计算机断层显像(MSCT)动脉造影,19,影像学评价（心脏超声、CT和CMR）,术前评估,术后评估,瓣环尺寸和形状评估主动脉瓣叶数量，钙化程度和瓣口面积瓣环到冠脉口的距离为使置入瓣膜与主动脉瓣及根部中心线精确同轴定位作准备主动脉测量和动脉硬化评价髂股动脉血管尺寸和硬化评价,主动脉瓣反流程度评价脑血管栓塞评价,20,MSCT已经作为实施TAVR患者常规的评价方法,主动脉根部评价,动脉粥样硬化负荷评价,胸腹主动脉全程及髂股动脉分支评价,21,主动脉、主动脉瓣相关数据,22,瓣环尺寸测量,瓣环的准确评估对于置入瓣膜的选择至关重要，过大或过小均会导致严重的并发症,其他与TAVI相关的参数,冠状窦最大内径及其与瓣环的距离与瓣膜尺寸选择关系密切,冠脉口到瓣环的距离和瓣叶长度预防冠脉口堵塞,收缩期和舒张期冠脉口到瓣尖的距离预防冠脉口堵塞,24,解剖适应症,25,自膨胀式主动脉瓣膜（国内多用）,一般解剖要求为: 1、入路血管最窄内径6mm、无严重扭曲，输送鞘管能通过2、主动脉瓣环内径、主动脉窦宽及窦高、升主动脉内径符合瓣膜要求3、瓣环平面与躯体横断面的角度(即瓣环夹角，目前尚未统一，主要根据医师经验进行选择) 合适 4、冠状动脉开口高度10mm；主动脉瓣钙化程度适中;5、无严重的冠状动脉狭窄 主动脉瓣环内径为选择置入瓣膜型号的最主要依据,26,硬件设施、人员及资质要求,硬件设施：建议TAVR在改装的心导管室或杂交手术室进行。改装后的心导管室大小应该满足摆放麻醉、超声心动图、体外循环等机器设备的要求，符合外科无菌手术的标准。人员配备:建议建立多学科心脏团队，由心内科、心外科、超声心动图、放射、麻醉师、护士及相关专业技术人员构成。 (1) 心脏外科: 开展TAVR之前的1年内，100例以上SAVR术 (2) 心脏内科: 主刀医师年介入手术量200例 前20例应在有经验的手术医师的协助下完成 开展TAVR的中心必须有血管外科专科医师,27,操作要点（经股动脉置入CoreValve自膨胀瓣膜为例）,血管入路的建立导丝进入左心室装载瓣膜球囊扩张释放瓣膜退出输送系统及缝合血管,28,血管入路的建立,在瓣膜入路血管的对侧穿刺股动脉，置入动脉鞘，放置猪尾导管至主动脉根部，供测压与造影经静脉途径放置临时起搏器导管于右心室心尖部从对侧股动脉放置造影导管至入路股动脉进行血管造影，在DSA引导下穿刺，穿刺针进入点应在股动脉前壁的中间穿刺成功后，可预先放置动脉缝合装置，随后置入动脉鞘管入路血管需放置18F引导鞘管，在加硬导丝的支撑、引导下，将鞘管推进至腹主动脉以上,29,导丝进入左心室,常用指引导管为6F Amplatz-L左冠状动脉导管，跨瓣的导丝一般选用直头超滑导丝。直头超滑导丝及Amplatzer-L导管进入左心室后，将Amplatzer-L导管交换为猪尾导管，退出导丝进行左心室内压力测定，再由猪尾导管导入塑形后的超硬导丝至左心室内。超硬导丝应塑形成圆圈状，以支撑扩张球囊及瓣膜输送系统。,30,装载瓣膜,瓣膜装载前应先充分冲洗整个瓣膜的装载需要在冰盐水中，由专门技术人员装配,31,球囊扩张,球囊的选择不宜过大，以扩张后输送系统(CDS)能通过主动脉瓣口为宜，一般可选择直径1620mm的球囊。球囊扩张应在右心室快速起搏下进行，起搏的频率应以动脉收缩压60mmHg为宜。当起搏后血压达到目标血压值时，快速充分地扩张球囊，快速抽瘪球囊，随后停止起搏。球囊充盈、排空应快速，总起搏时间应小于15s，以免长时间低灌注造成严重的并发症。,32,释放瓣膜,瓣膜释放前，将猪尾导管放置在无冠窦的最低点，行主动脉根部造影参考术前MSCT测量的角度，调整DSA投照角度，使得3个窦下方在同一平面。整个瓣膜释放过程都是在此角度下完成 瓣膜释放过程中，CDS系统（扩张后输送系统）应贴近主动脉弓的外壁，以减少CDS弯曲所产生的张力，加强其稳固性以猪尾导管最低点作为瓣环的参考线。释放前最佳置入深度为46mm，释放后最佳深度为46mm,33,释放瓣膜,将输送系统送至主动脉瓣环水平后，行主动脉根部造影，调整瓣膜至最佳高度后，开始缓慢释放瓣膜当瓣膜打开约一半面积时，复查主动脉根部造影调整并确认瓣膜处于合适高度后，快速释放瓣膜在瓣膜完全释放前，复查主动脉根部造影。调整瓣膜的位置此后撤回猪尾导管，最终释放瓣膜瓣膜完全释放后，复查主动脉根部造影,34,退出CDS及缝合血管,瓣膜释放好，位置、效果满意后，撤回CDS在手术结束前应常规地从对侧股动脉行入路血管造影，以排除入路血管并发症。入路血管的止血可采用外科缝合等方法。,35,36,37,并发症的预防及处理,传导阻滞瓣周漏脑卒中局部血管并发症冠状动脉阻塞及心肌梗死,38,传导阻滞,TAVR可引起左、右束支传导阻滞和房室传导阻滞 由于瓣膜支架在扩张和置入过程中会压迫传导束区域心肌，造成局部水肿、缺血乃至坏死90%以上的房室传导阻滞发生在TAVR术后1周内，但有些病例发生在术后16个月29-30,29 Erkapic D，De osa S，Kelava A，et al isk for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation: a comprehensive analysis of the literature J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23: 391-39730 Petronio AS，Sinning JM，Van Mieghem N， et al Optimal Implantation Depth and Adherence to Guidelines on Permanent Pacing to Improve the esults of Transcatheter Aortic Valve eplacement With the Medtronic CoreValve System: The CoreValve Prospective，International，Post-Market ADVANCE-II Study JACC Cardiovasc Interv，2015，8: 837-846,39,传导阻滞 (减少该并发症的发生29-31),避免将瓣膜支架置入太深(6mm) 避免选择直径过大的瓣膜对已存在右束支传导阻滞的选用Edwards瓣膜选择适当的、内径较小的扩张球囊TAVI 术后临时起搏器留置24-48小时（单中心）,29 Erkapic D，De osa S，Kelava A，et al isk for permanent pacemaker after transcatheter aortic valve implantation: a comprehensive analysis of the literature J Cardiovasc Electrophysiol，2012，23: 391-39730 Petronio AS，Sinning JM，Van Mieghem N， et al Optimal Implantation Depth and Adherence to Guidelines on Permanent Pacing to Improve the esults of Transcatheter Aortic Valve eplacement With the Medtronic CoreValve System: The CoreValve Prospective，International，Post-Market ADVANCE-II Study JACC Cardiovasc Interv，2015，8: 837-84631 Nuis J，Van Mieghem NM，Schultz CJ，et al Timing and potential mechanisms of new conduction abnormalities during the implantation of the Medtronic CoreValve System in patients with aortic stenosis Eur Heart J，2011，32: 2067-2074,40,瓣周漏,大多数瓣周漏为轻度，且随着时间延长可能减轻使用球囊后扩张可以减少瓣周漏若此方法无效，严重瓣周漏病例可尝试再次置入瓣膜支架(瓣中瓣技术) 避免选择瓣膜过度钙化病例、选择合适型号的瓣膜、瓣膜深度的准确定位，可以预防瓣周漏发生32,Dtaint D，Lepage L， Himbert D， et al Determinants of significant paravalvular regurgitation after transcatheter aortic valve: implantation impact of device and annulus discongruenceJACC Cardiovasc Interv，2009，2: 821-827,41,主动脉瓣周返流,Litzler et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2008,42,脑卒中,TAVR术后30d脑卒中发生率为3.3%，1年内(5.23.4)%TAVR相关的脑卒中: (1)输送系统经过主动脉时导致粥样斑块脱落引起 (2)球囊扩张使得主动脉瓣上钙化物质脱落造成术中应避免反复操作，减少操作次数高危患者可考虑使用脑保护装置。目前相关的研究正在进行中34。为了减少血栓形成、降低脑卒中发生率，TAVR术后 3个月内应进行双联抗血小板治疗。,33、Eggebrecht H，Schmermund A，Voigtlnder T，et alisk ofstroke after transcatheter aortic valve implantation ( TAVI) : ameta-analysis of 10，037 published patientsEuroIntervention，2012，8: 129-13834、Samim M，Agostoni P，Hendrikse J，et alEmbrella embolicdeflection device for cerebral protection during transcatheter aorticvalve replacementJ Thorac Cardiovasc Surg2015149: 799-805e1-2,43,局部血管并发症,局部血管并发症的发生率达到10%35避免选择内径过小、过于扭曲的入路血管，避免粗暴操作，可减少血管并发症的发生出现血管并发症，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架，必要时进行血管外科手术处理术后常规行穿刺动脉封堵（单中心数据）,Van Mieghem NM，Tchetche D，Chieffo A，et al Incidence，predictors，and implications of access site complications with tra