困难气管插管的评估及应对措施

困难气管插管的评估及应对措施 郑大五附院重症科 石宗华,一、困难气道的定义有经验的重症科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气,有经验的重症医学科医师由于声门上气道工具（SGA）密封不良或气道梗阻而无法维持有效通气发生率：0.00010.02,困难面罩通气,困难声门上气道通气,无论存在或不存在气管病理改变，均需要多次努力方可置入声门上气道工具面罩通气分为4级，12级可获得良好通气，34级为困难面罩通气。声门上气道工具的应用可改善大部分面罩通气困难问题,因发育畸形或疾病创伤引起解剖变异而不能完全显露声门的气管插管。不包括技术失误导致的插管失败困难喉镜显露：常规喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，插管需要三次以上努力（包括更换喉镜片或更换操作者）才能成功插管失败:经过多人或多次努力未能完成气管插管,二、困难气管插管的基础及评估,注意：传统的困难气道定义是根据常规喉镜直接显露下气管插管的难易程度而言的依据有无通气困难，将困难气道可分为：非紧急困难气道、紧急困难气道非紧急困难气道：有充分的时间考虑多种建立人工气道的方法紧急困难气道：真正的危急困难气管插管！处理非紧急困难气道的目标：微创；处理紧急困难气道的目标：救命,困难气管插管主要原因 张口困难、小下颌、门齿外突、 巨舌、高腭弓、高喉头、 短粗颈、头后仰受限、 声门无法显露或能显露声门 但插管困难,OA：口轴线 PA：咽轴线 LA：喉轴线,C,D,小肩枕,困难气管插管的预测 1.张口度（成人） 最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.55.5 cm 平均 4.5 cm(3横指以上) 度 2.53.0 cm 度 1.22.0 cm 度 90 正常 6.5 cm 不会发生插管困难 6.06.5 cm 插管会有困难 9.0 cm 插管困难机率很小 90 = 90 0 = 0 0下颌退缩 正常 中度 严重上门齿增长 正常 中度 严重,10.Wilson 评分 (1988 年),三、困难气管插管的应对措施原则：对无插管把握患者，应尽量保持其能正确应答和自主呼吸诱导期一般不使用肌松药小儿、情绪紧张及不合作的病人不宜采用清醒插管饱胃病人应避免反流和误吸,1. 经鼻气管插管盲插术 适用不适合经口插管的患者 必须保留患者明显的自主呼吸 依靠导管内呼吸气流的强弱 调整管端位置 缓缓推进导管进入声门,管端位于声门右侧逆时针旋,管端位于声门左侧顺时针旋,导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部根部软组织（管端过高） 使管端对准声门,导管管端靠后 头部后仰 或轻压喉部 对着食管开口（管端过高） 使管端对准声门,2.经口气管盲插术适用于部分张口困难、颈部活动障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉结过高、或下颌退缩的病人 最好先对咽喉部行表面麻醉,导管芯塑形法用导管芯将导管前端弯成“鱼钩状” 示指探引法术者左手示指沿患者右后臼齿间伸入口腔抵达舌根，探触会厌上缘并将其拨向舌侧右手持气管导管插入口腔，在左手示指引导下将管端对准声门 当患者深吸气时将导管送过声门,示指引导法,3.光索引导法 光索是前端装有灯泡、后端连 接电池把柄的导管芯 插管时在环甲膜处见清晰透光 光索前端正位于环甲膜后时 推进导管 通过声门,电池把柄,插入气管插管内的光索,气管导管,光索前端发光灯泡,颈前光斑,4.可视喉镜气管插管法,可视喉镜可以使部分张口困难、颈部活动障碍、喉结过高、下颌退缩的病人的气管插管，变得可能,5.导引管引导法 喉镜下不见声带和会厌时，可在直视下用插管钳盲探插入导引管至出现阻力时（确保置入长度尽量长），将气管插管套于导引管外沿导引管将气管插管推过声门；有时可在插管钳帮助下，直接将气管插管送入声门后 个人简化办法：吸痰管（可经鼻、口、气管切开处）送入气管内后，可直接将气管插管套于吸痰管外，沿吸痰管将气管插管推过声门；也可通过吸痰管再送入一深静脉穿刺导丝等，拔出吸痰管，再将气管插管套于导丝外，再沿导丝将气管插管推过声门,Sheridan 中号导引管,6.喉罩引导法先置入 3 号或 4 号喉罩，当喉罩达位时，再经喉罩通气管置入 ID 6.0 mm 气管插管,A,B,C,D,7.纤维支气管镜引导法 经鼻插管 鼻甲粘膜常规使用血管收缩药，先将气管插管经鼻腔插到咽部，纤支镜插入气管插管，纤支镜直视下经声门进送入气管后，气管插管再沿纤支镜推入气管,纤维支气管镜引导法 经口插管 用喉镜暴露咽喉区，气管插管套在纤支镜外，纤支镜经口咽部直视下经声门进入气管，气管插管沿纤支镜推入气管,悬雍垂,会厌,会厌声门,会厌声带气管,8.逆行气管插管法 经环甲膜穿刺法 经环甲膜穿刺，穿刺出血少 引导管牵拉可垂直裂开环甲膜 牵拉着力点在甲状软骨下缘 易引起出血、皮下气肿、声嘶,改良经环气管膜穿刺法 改良之后， 牵拉着力点在环状软骨下 导丝或引导管前进角度减小 有助于导丝或气管插管端避开会厌 减少气管插管回弹滑入食管机会,甲状软骨,环甲膜环状软骨,气管,甲状软骨,环状软骨,环甲膜,第1气管环,环气管膜,声带,甲状软骨,舌骨,会厌,导丝,声带,环状软骨,9. 食管封闭法 将食管封闭导管置入食管 充胀气囊，封闭食管 口/鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻 正压面罩通气 气流自然进入呼吸道,10.气管食管联合通气管法（傻瓜插管）双腔导管形式长管腔前端有小套囊小套囊上 7 cm 处为短管腔开口短管腔开口之上为大套囊, 经口置入 联合导气管 小套囊注气 515ml 大套囊注气 75100ml 管端进入食管 经短管行肺通气 管端进入食管 经短管行肺通气,长管腔进入气管时， 经长管腔通气，两肺闻及呼吸音 长管腔进入食管时， 经长管腔通气，两肺无呼吸音，胃区开始膨隆， 经短管腔通气，两肺有呼吸音,11.麻醉诱导下困难气管插管法,困难气管插管最安全可靠方法是施行清醒插管慢诱导气管插管：是解决困难插管的最佳方法之一。最大特点是充分的口咽气管表面麻醉，适量镇静镇痛药物，患者无记忆，无痛苦，且保留了自主呼吸麻醉快诱导气管插管：一旦出现插管困难，因自主呼吸丧失，可能危及患者生命原则上：无插管成功把握者不得轻易作全麻诱导，尤其慎用非去极化肌松药，其半衰期长；去极化肌松药（琥珀酰胆碱）半衰期短一旦出现麻醉快诱导气管插管困难，应迅速应用前述办法或者气管切