哮喘-慢阻肺重叠

哮喘-慢阻肺重叠综合征,ACOS,内容,一、ACOS的提出与定义二、ACOS的临床特征及诊断三、ACOS的治疗四、ACOS预后,一、ACOS的提出与定义,支气管哮喘( 简称哮喘) 和慢性阻塞性肺疾病( 简称慢阻肺) 是两种不同的疾病，临床特点不同，发病机制不同，治疗重点不同，但在临床实践中要明确区分哮喘和慢阻肺有时并非易事。而对于哮喘与慢阻肺的并存问题，即所谓哮喘-慢阻肺重叠综合征( asthma-COPD overlap syndrome，ACOS) 。ACOS 临床常见，但一直缺乏明晰的定义和诊断标准，没有相应的治疗建议可循。,ACOS的提出与定义,2014 年初慢阻肺全球防治创议( GOLD) 更新版发布，其中增加一章为ACOS ，提出GOLD和哮喘全球防治创议( GINA) 科学委员会联合制定了有关ACOS 的指南，将首先在GINA 更新版中正式全文发表。2014 年GINA 更新版发布，新增第5 章，题目为“哮喘、慢阻肺和哮喘-慢阻肺重叠综合征( ACOS) 的诊断 。该文件的制订大多基于专家共识，而不是所谓的循证医学证据。,ACOS的提出与定义,GINA 和GOLD 科学委员会指出，联合指南旨在为临床医师提供一种方法( 措施) ，以用来区分哮喘、慢阻肺、以及哮喘和慢阻肺的重叠，并提议采用ACOS 这一术语。联合指南将对ACOS 的特征进行描述，并提出诊断建议，其中对哮喘和慢阻肺的特征予以同等权重。,ACOS的提出与定义,对于ACOS 的定义，联合指南是在哮喘和慢阻肺各自定义的基础上提出的一种对其临床特征的描述( clinical description),哮喘、慢阻肺的现行定义,哮喘哮喘是一种异质性性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。其定义包括呼吸症状病史例如喘息、气促、胸闷和咳嗽，这些症状随着时间可有变化，在强度上可变化; 同时具有可变的呼气性气流受限GINA 2014。慢阻肺慢阻肺是一种常见的可防可治的疾病，以持续性气流受限为特征; 这种气流受限通常呈进行性发展，与气道和肺部对有害颗粒物或气体的增强的慢性炎症反应有关。急性加重和合并症在个体患者影响总体严重度GOLD 2014。,ACOS 的临床描述,ACOS( 供临床应用的一种描述)ACOS 的特征是持续性气流受限，同时具有与哮喘相关的特征和与慢阻肺相关的特征。因此，ACOS 的诊断基于识别其与哮喘和慢阻肺共有的特征。,二、ACOS的临床特征及诊断,联合指南提出，考虑到哮喘和慢阻肺特征之间的重叠程度，指南提出的诊断方法重点关注区分哮喘和慢阻肺最有用的特征,支持哮喘 支持慢阻肺,20 岁之前发病 40 岁以后发病,症状在数分钟、数小 时或数天内变化夜间或凌晨加重活动、情绪诱发,治疗后症状持续存在症状时好时坏，但每天都有症状和运动性呼吸困难慢性咳嗽、咯痰发生在呼吸困难之前，与诱发因素无关,可变的气流受限( 肺功能、PEF),持续性气流受限( 支气管舒,张剂后 FEV1 /FVC 0. 7),症状间期肺功能正常 症状间期肺功能异常,既往有医生诊断的哮喘 哮喘家族史，以及其他过敏性 疾 病 ( 过敏性鼻炎、湿疹)、,既往有医生诊断的慢阻肺、慢性支气管炎或肺气肿严重的危险因素暴露: 吸烟,生物燃料,在一段时期内症状无恶化。有季节 性变化或每年有变化 可自行好转或对支气管舒张剂或 ICS 治疗数周有迅速反应,在一段时期内症状慢性恶化 ( 数年内进行性病程),速效支气管舒张剂只引起有,限缓解,胸部X线正常 胸部X线严重过度充气,ACOS综合诊断: 如何使用该表格上面两栏列出了最有助于鉴别哮喘和慢阻肺的特征。在相应的小方框内划勾并计数。如果哮喘或慢阻肺的一栏中划勾的小方框达到 3 个或以上，则提示该诊断。如果每一栏中的小方框数目相似，就应该考虑 ACOS 诊断,ACOS综合诊断,最近，欧洲呼吸系统杂志发表了一项会议记录，该会议旨在从科学和临床的角度对 ACOS 的诊治达成一致意见。诊断 ACOS 的主要和次要标准，主要标准：年龄40 岁，持续的气流受限；10 年以上的吸烟史或同等的空气污染暴露；患者 40 岁之前曾患哮喘或在气管扩张剂吸入后 FEV1 增加量400 ml；次要标准；过敏史或过敏性鼻炎病史；随访过程中，肺功能 2 次及以上 FEV1 可较基线增加 200 ml，同时改善率 12%；外周血嗜酸性细胞计数 0.3 109/L。推荐满足三条主要标准加至少一条次要标准即可诊断 。,三、ACOS的治疗,面对ACOS 这样一个哮喘和慢阻肺所占权重均衡的诊断时，“默认措施( default position) ”应该是根据哮喘开始治疗。这主要是考虑到在具有未控制哮喘症状的患者，ICS 具有预防病残甚至死亡的关键作用; 对于这样的患者，即使看上去是“轻度”的症状( 与中度或重度慢阻肺的症状比较) ，也可能提示存在危及生命的发作风险。,ACOS的治疗,(1) 临床综合评估提示哮喘或ACOS、或慢阻肺的诊断可能性不大，慎重的措施就是针对哮喘开始治疗，直到进一步检查证实或拒绝这一初步诊断。治疗药物包括一种ICS( 根据症状水平选择低剂量或中等剂量) ，可加用或继续使用( 如果已经使用)LABA。值得重视的是，如果存在哮喘特征的话，不应在未使用ICS 的情况下使用LABA( 即所谓LABA单一疗法) 。,ACOS的治疗,(2)如果临床综合评估提示慢阻肺，应给予恰当的支气管舒张剂( 单用或联合) 对症治疗，但不应单独使用ICS( 即ICS 单一疗法) 。,ACOS的治疗,(3) ACOS 的治疗也应包括指南推荐的其他策略和建议，包括停止吸烟、肺康复、疫苗接种、合并症的治疗等。,ACOS的治疗,(4)尽管ACOS 的治疗所用药物与哮喘和慢阻肺相同，但原则是不同的。例如，就长期治疗而言，慢阻肺患者可以单独使用长效支气管舒张剂( 2 受体激动剂和/或抗胆碱药) ，哮喘患者可以单独使用ICS，但ACOS 患者原则上应采用ICS 和长效支气管舒张剂的联合治疗。,ACOS的治疗,(5)一些专家建议吸入 ICS/LABA 作为 ACOS 治疗的第一线治疗, 如果患者症状持续，治疗效果不佳，可加用 LAMA。,四、ACOS预后,ACOS 患者较单纯慢阻肺患者症状重，肺功能差，急性加重及住院次数增加，因此，有学者认为 ACO 死亡率更高。但 ACOS 患者有较高的气道反应性，治疗后肺功能较单纯慢阻肺有显著改善，Yamauchi 等 研究显示 ACOS死亡率（2.3%）远低于单