新生儿复苏

2016版新生儿复苏,惠州市中大惠亚医院儿科 罗海平,06/24/2017,一 复苏目标和原则,二 复苏准备,三 复苏的基本程序,四 复苏步骤,五 复苏特殊情况,六 停止复苏,一 复苏目标和原则,二 复苏准备,三 复苏的基本程序,四 复苏步骤,五 复苏特殊情况,六 停止复苏,复苏目标和原则,1.目标： 确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。2.原则： 在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤： （1）快速评估（或有活力评估）和初步复苏。 （2）正压通气和脉搏血氧饱和度监测。 （3）气管插管正压通气和胸外按压。 （4）药物和（或）扩容。,一 复苏目标和原则,二 复苏准备,三 复苏的基本程序,四 复苏步骤,五 复苏特殊情况,六 停止复苏,人员、物品、评估发生窒息的危险性、站位及分工1.人员: 每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场， 其职责是照顾新生儿。 高危孕妇分娩时需要组成有儿科医师参加的复苏团队。 多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。2.物品：辐射抢救台、负压吸引器、吸引管、吸球、胎粪吸引管、喉镜、 气管插管、铜芯、复苏囊、面罩、氧气、脉氧仪、复苏药物等。,复苏准备,复苏准备,3.评估发生窒息的危险性(建议产房备份供查阅),孕母：年龄：35或16岁。不良孕产史：流/早/死/难/手术产，死/畸/病疸，长期不孕后怀孕， 妊娠4次/间隔6月。合并症：妊高征，妊中或晚期出血，羊膜早破或感染，羊水过多/少，剧 烈呕吐及营养不良。内科疾病：感染，心/肺/肾/甲状腺，糖尿病，高血压，贫血， 血小板减少，癫痫。接触有害物质：放射性/化学毒物/药物，吸烟/毒，嗜酒。其它：无产前检查。分娩过程： 急/滞产。胎位不正。羊水胎粪污染。脐带过长/短/脱垂/被压迫。胎盘过大/小/异常，前置胎盘/胎盘早剥。麻醉剂/止痛剂。明显的产时出血。急诊剖宫产、钳产/吸引产。臀/其它异常先露。第二产程延长（2h）。持续胎儿心动过缓/胎心图形可疑。子宫强直性收缩。胎儿：早/过期产，多胎。心率/律异常。水肿，畸形/异常。BW2.5kg/4kg。贫血/同种免疫疾病。胎儿大小与孕周不符。,组织者（医生）：1.站在新生儿头侧2.评估新生儿状态、组织抢救、负责体位、快速气管插管和正压通气,助手1：1.站在新生儿右侧2. 胸外心脏按压,助手2：1.站在左侧2.各种仪器、给药（气管内/脐静脉）3.记录操作时间及用药,复苏准备,4.站位及分工：每个成员有明确的分工，应具备熟练的复苏技能。,一 复苏目标和原则,二 复苏准备,三 复苏的基本程序,四 复苏步骤,五 复苏特殊情况,六 停止复苏,复苏的基本程序,1.评估-决策-措施的程序在整个复苏中不断重复。2.评估基于3个体征：呼吸、心率、脉搏血氧饱和度。3.其中“心率”决定进入下一个步骤最重要。,一 复苏目标和原则,二 复苏准备,三 复苏的基本程序,四 复苏步骤,五 复苏特殊情况,六 停止复苏,复苏步骤,快速评估,（一）快速评估,生后立即快速评估4项指标： （1）足月吗? （2）羊水清吗？ （3）有哭声或呼吸吗？ （4）肌张力好吗？有1项为“否”，进行初步复苏。当羊水胎粪污染时，首先评估新生儿有无活力及决定是否气管插管吸引胎粪。（国内）,羊水清吗？ 足月吗？ 有哭声或呼吸吗？ 肌张力好吗？,转入常规护理：-保暖和维持正常体温-必要时清理呼吸道，彻底擦干-处理脐带-新生儿和母亲在一起-母婴皮肤接触-继续评估,(A)初步复苏：-保暖和维持正常体温-摆正体位-必要时清理呼吸道-擦干和刺激,其他否,是,羊水清,羊水胎粪污染,按羊水胎粪污染时的处理：,快速评估后处理,初步复苏,（二）初步复苏：1.保暖,室内温度2528。提前预热辐射保暖台，足月儿温度3234，早产儿设置为中性温度。预热毛巾包裹新生儿放置辐射台上，注意头部擦干和保暖。胎龄100次/分，肌张力好。,新生儿无活力时： 1.有条件应在20秒内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。 2.不具备气管插管条件，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。,胎粪吸引管的使用,插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连右手食指将气管导管固定住上腭，左手食指按压胎粪吸引管控口边退气管导管边进行吸引，3-5s撤出导管必要时重复操作,初步复苏后,呼吸暂停/喘息样呼吸？或心率100次/分？,有呼吸困难或持续紫绀,评估,(B)正压通气 氧饱和度监测,有呼吸，心率好,是,摆正体位，清理呼吸道氧饱和度监测必要时常压给氧考虑CPAP,呼吸、心率均好,转入常规护理,复苏后护理和监护,初步复苏后处理,正压通气,（三）正压通气,建立充分的有效通气是危重新生儿复苏中最关键的、唯一的、最有效的步骤。 指征：呼吸暂停或喘息样呼吸 心率100次/分 有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。 装置：1.气囊面罩正压通气 2.T-组合复苏器 3.CPAP 4.喉罩气道,（三）正压通气,1.气囊面罩正压通气： （1）压力：20253040 cmH2O 设备：自动充气式球囊(250ml)、面罩等： 输送的气体压力决定因素：挤压气囊的力度；面罩和新生儿面部间是否有气体泄；减压阀。 准备工作: 选择适当型号的面罩; 必要时清理呼吸道; 重新摆正体位; 站在新生儿的一侧或头侧； 检查自动充气式球囊。,（三）正压通气,选择适当型号的面罩及正确放置,（三）正压通气,1.气囊面罩正压通气： （2）频率：4060次/分,（三）正压通气,1.气囊面罩正压通气： （3）用氧1： a.推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪（右上图） 。 b.正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。 c.足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给21%40%浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值（右下图）。 d.胸外按压时给氧浓度要提高到100%。,脉搏氧饱和度仪的传感器放在动脉导管前位置（右上肢，通常手腕或手掌的中间表面）,（三）正压通气,1.气囊面罩正压通气： （3）用氧2：无法配备脉搏血氧饱和度仪或空氧混合仪或二者皆无的医疗单位，可利用自动充气式气囊复苏。有4种氧浓度可用：,（三）正压通气,1.气囊面罩正压通气： （4）评估心率： a.触摸脐带搏动或听诊器听心跳，计数6秒X10。 b.脉搏血氧饱和度仪测心率和血氧饱和度。 c.3导联心电图（有条件可试用） （5）判断有效通气：胸廓起伏良好，心率迅速增快。 新生儿好转表现：心率、肤色、呼吸、肌张力，氧饱和度改善。 （6）矫正通气步骤：无效通气时 矫正通气： a.检查面罩和面部之间是否密闭。 b.再次通畅气道（重新摆正体位，清除分泌物）。 c.增加气道压力。 矫正通气后如心率100次/min，必要时予气管插管或使用喉罩气道。,（三）正压通气,1.气囊面罩正压通气：（7）评估及处理：经30 s有效正压通气后。 如有自主呼吸且心率100次/min，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧。 如心率60次/min，应气管插管正压通气并开始胸外按压。（8）其他：持续气囊面罩正压通气（2 min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。,（三）正压通气,2.T-组合复苏器（ T-Piece复苏器）： 是一种气流控制和压力限制的装置。 指征：用于足月儿和早产儿正压通气，早产儿更适合。 方法：预先设定PIP(2025 cmH2O)、PEEP(5 cmH2O), 安全压（40 cmH2O ）。 用拇或食指控制呼吸频率及吸气时间。,气道压力计,吸气压力控制钮,氧气出口,氧气出口,最大压力释放控制,PEEP调节钮,（三）正压通气,3.持续气道正压通气（CPAP)指征：呼吸困难或持续紫绀， 特别是早产儿。优点：减少插管、机械通气、 使用PS的几率。,（三）正压通气,4.喉罩气道 适应症：a.气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不可行 b.小下颌或相对大的舌，如Pierre-Robin/唐氏综合征 c.体重2kg,心率100次/分？,观察胸廓起伏矫正通气30秒后再评估心率,评估,正压通气30秒后,是,(C)气管插管 胸外按压与正压通气配合，100%氧， 考虑紧急脐静脉插管,否,100次/分,60100次/分,60次/分,胸廓起伏好：继续正压通气，30秒后再评估心率胸廓无起伏：可气管插管或喉罩通气,逐渐减少正压通气频率和压力出现自主呼吸肤色转红肌张力改善,100次/分,逐渐减少至停给氧复苏后护理和监护,正压通气后处理,气管插管正压通气和胸外按压,（四）气管插管,1.指征：（1）需要气管内吸引清除胎粪时 （2）气囊面罩正压通气无效或要延长时 （3）胸外按压时 （4）经气管注入药物时 （5）需气道给表面活性物质（PS） （6）特殊复苏情况：先天性膈疝、超低出生体重儿,（四）气管插管,2.准备：,（四）气管插管,3方法： 关键在于暴露声门，并要强调小指的3个用处。 （1）插入喉镜：左手持喉镜，镜片朝前。 （2）暴露声门：采用一抬一压手法。 （3）插管：插入气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。 （4）操作时限及技巧:整个操作要求在2030 s内完成。 具体步骤见以下（ah）图,（四）气管插管,正确：轻度仰伸，舌被喉镜提起后，咽后壁、喉、气管成直线，视线清晰。,a.摆放体位,错误1：过度屈曲，舌被喉镜提起后；视线受阻。,错误2：过度仰伸，舌被喉镜提起后；声门高于视线，且使气管变窄。,（四）气管插管,b.握持喉镜,新生儿握持喉镜的正确方法,左手持喉镜喉镜柄夹在拇指与前3个手指间镜片朝前,（四）气管插管,c.固定头部,固定头部提供常压氧,（四）气管插管,d.插入喉镜,小指靠在颏部1沿舌面右侧滑入镜片将舌推至口腔左侧推进镜片直至会厌软骨谷,（四）气管插管,e.上台镜片,平行上抬镜片暴露声门不可上撬镜片。,（四）气管插管,f.找解剖标志,声带像倒立的“V”未暴露时，用小指向下压环状软骨使气管下移2必要时吸引分泌物,（四）气管插管,g.插入气管导管,右手持管 待声带打开 插入管头直至声带线位于声带的部位,（四）气管插管,h.退出喉镜,用手指将导管按向上腭 退出喉镜 拔出管芯,（四）气管插管,4.判断气管导管位置方法声带线法：导管声带线与声带水平吻合。胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进过程中，小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点3。体重法：见（四）气管插管 2.准备。,（四）气管插管,5.确定插管成功的方法胸廓起伏对称。听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。无胃部扩张。呼气时导管内有雾气。心率、血氧饱和度和新生儿反应好转。有条件可使用呼出气CO2检测仪，可快速确定气管导管位置是否正确。X线确认。,（四）气管插管,X线确认,（五）胸外按压,指征：有效正压通气30秒后心率60次/分要求：2人操作，插管下正压通气同时胸外按压，给氧浓度100%位置：胸骨下1/3方法：拇指法和双指法深度：胸廓前后径的1/3按压通气比：31（即90次/分按压和30次/分呼吸）并发症：肝破裂，肋骨骨折注意：避免同时按压和送气，放松时手指不离开胸壁，拇指法首选,（五）胸外按压,2人操作 1人继续正压通气1人胸外按压,1.要求：,（五）胸外按压,2.位置：胸骨下1/3避开剑突,（五）胸外按压,拇指法,3.方法：拇指法 产生更高的血压和冠脉灌注压 较省力，不宜疲劳 较易控制按压的深度双指法一名操作者时较方便更利于手小的操作者,双指法,（五）胸外按压,3.方法（拇指法）,小婴儿,大婴儿,拇指按压胸骨其余手指支撑背部,（五）胸外按压,3.方法（双指法）,一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手支撑背部,（五）胸外按压,4.深度：,（五）胸外按压,5.按压通气比： 4560秒重新评估心率。 如心率仍60次/分，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。,胸外按压与通气间的配合,停止胸外按压继续正压通气（4060次/分）30秒后再评估心率,评估心率,胸外按压4560秒后,继续按压和通气 + (D)药物,逐渐减少至停给氧复苏后护理和监护,100次/分,60100次/分,60次/分,100次/分,停止胸外按压逐渐减少正压通气频率和压力出现自主呼吸肤色转红肌张力改善,胸外按压后处理,药物,（六）药物,新生儿复苏，很少用药。心动过缓常是因为肺充盈不充分或严重缺氧，纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。,（六）药物,1.肾上腺素指征：4560秒的正压通气和胸外按压后， 心率持续60次/分。途径：首选脐静脉，其次气管内。浓度： 1:10000。剂量：静脉0.10.3ml/kg；气管内0.51ml/kg。 必要时35分钟静脉重复1次。速度：快速推注。,注意：在充分有效通气之前，不要使用肾上腺素,（六）药物,给肾上腺素后，仍反应不良(心率 60 次/min)检查效果： 气管插管 正压通气 胸外按压 给肾上腺素考虑：低血容量可能,（六）药物,2.扩容剂指征：对复苏措施无反应，并有低血容量、怀疑失血（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）或休克。（症状：心率持续低，脉搏微弱、肤色苍白，循环无改善。）途径：脐静脉或外周静脉。选择：推荐生理盐水。剂量：10 ml/kg 。必要时可重复扩容1次。速度：510 min缓慢静推。,（六）药物,3.其他药物：如碳酸氢钠、纳洛酮、升压药等分娩现场新生儿复苏时一般不推荐使用。可用于复苏后治疗。,（六）药物,4.脐静脉插管： 脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管。当新生儿复苏进行胸外按压时即可考虑开始脐静脉插管，为给药做准备。,（六）药物,4.脐静脉插管：插管方法：沿脐根部用线打一个松的结，如在切断脐带后出血过多，可将此结拉紧。在夹钳下离皮肤线约2 cm处用手术刀切断脐带，可在11、12点位置看到大而壁薄的脐静脉。脐静脉导管连接三通和5 ml注射器，充以生理盐水，导管插入脐静脉2 4 cm，抽吸有回血即可。早产儿插入导管稍浅。插入过深，则高渗透性药物和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。,一 复苏目标和原则,二 复苏准备,三 复苏的基本程序,四 复苏步骤,五 复苏特殊情况,六 停止复苏,新生儿复苏特殊情况,按规范复苏，心率、氧饱和度和肌张力应有改善。如无胸廓起伏，无呼吸音，有持续紫绀，可能有表3所列的特殊情况。持续紫绀或心动过缓，可能为先心病，很少生后立即发病。 复苏不成功的原因几乎都是通气问题。,新生儿复苏特殊情况,一 复苏目标和原则,二 复苏准备,三 复苏的基本程序,四 复苏步骤,五 复苏特殊情况,六 停止复苏,停止复苏,1.10分钟Apgar评分仍为0分时，可停止复苏。（应根据后续治疗能力、家长态度决定复苏持续时间。）2.胎龄34周、正压通气20分钟，仍无自主呼吸或Apgar评分仍3分； 虽然心率可测，但有严重不良预后，建议停止复苏。3.生存希望极微（如23周，BW400g）或严重畸形（如无脑畸形，13三体）， 一般不复苏。,总结,参考文献：1.中国新生儿复苏指南（2016年北京修订），中国围产医学杂志， 2016，19（7）:481-486.2. Web-based Integrated 2010 & 2015 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 13: Neonatal Resuscitation.3.新生儿窒息复苏教材，第六版.,谢谢您的倾听！,七 复苏后监护,复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，