肠结核

Intestinal Tuberculosis,肠结核,1,Concept A chronic specific infection of the intestinal tract caused by mycobacteria tuberculosis. The incidence in female is slightly higher than in male.,结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染过去常见，现少见,2,Etiology and pathogenesis,Etiology ：人型TB分枝杆菌(90%)，有牛型TB分枝杆菌Route of infection： 经口感染（主要途径） 血行播散 直接蔓延Intestinal TB occurs only when the bacteria is large in amount, strong in toxicity and abnormal immunity of the body, plus intestinal function disturbance,3,好发部位： 回盲部 其次：升、空、横、降、阑尾、十二指肠、乙状结肠好发回盲部的原因 -含结核菌肠内容物在回盲部停留较久， 有机会密切接触肠粘膜 -回盲部有丰富的淋巴组织，结核杆菌易 侵犯淋巴组织,Pathogenesis,4,Pathological changes are dependant on the human immunity and hypersensitivity to the bacteriaThree types of lesions Ulcerative type（溃疡型） Proliferation type （增生型） Mixed type (混合型）,Pathology,5,Pathology,Ulcerative type : 肠壁淋巴组织充血、水肿、炎性渗出干酪样坏死 溃疡（深浅不一、不规则，深达肌层）溃疡基底有闭塞性动脉炎，较少出血粘连较少穿孔慢性穿孔形成腹腔脓肿和瘘管纤维组织增生和瘢痕形成，导致肠管变形和狭窄,6,Pathology,Proliferation type ：回盲部，可累及升结肠和回肠结核肉芽肿、纤维组织增生肠壁增厚、僵硬-obstruction of the intestine肠梗阻.Mixed type ：兼有上述两种病变特点,7,肠结核（增殖型）病变部位呈大小不等息肉样结节，大的呈团块状,肠结核盲肠挛缩变形，假憩室形成，回盲瓣变形狭窄,肠结核（混合型）黏膜散在大小不等息肉样结节，并见形态不规则溃疡，溃疡边缘稍隆起，界限不清,8,Clinical manifestations,9,Blood routine, ESR, tuberculin testMild anemia with normal WBC countESR: elevated; Tuberculin test(PPD): strongly positiveT-SPOT（结核感染T细胞斑点试验）positive Examination of feces 糊状，不混有粘液脓血，镜下：少量红、白细胞 隐血试验阳性,Laboratory and other examinations,10,Radiography,Barium meal ：并发肠梗阻不用 - barium enema：病变累及结肠溃疡型：病变肠段呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，病变上下肠段钡剂充盈良好，称X线钡剂激惹征（Stierlin sign）。 显示粘膜皱襞粗乱，边缘不规则，呈锯齿状增生型：肠腔变窄、肠段缩短，回肠盲肠角度丧失,11,Colonoscopy,Plus biopsy, valuable for the diagnosis.镜下表现：粘膜充血、水肿、环形溃疡，溃疡边缘呈鼠咬状，炎症息肉，肠腔变窄活检：干酪样坏死性肉芽肿，或结核杆菌,12,Small intestinal and capsule endoscopy 小肠镜和胶囊内镜,适于：结肠镜检查和X线小肠钡剂造影不能确诊，需排除小肠结核者双气囊小肠镜可同时活检胶囊内镜：非侵入性方法，肠梗阻者禁用,13,腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹块、不明原因的肠梗阻，伴有发热、盗汗、毒血症状X线钡餐：回盲部激惹，肠腔狭窄，肠段缩短结肠镜：回盲部炎症、溃疡、炎性息肉、肠腔狭窄，病理：干酪样坏死性肉芽肿-确诊结核菌素试验强阳性或T-SPOT阳性青壮年，有肠外结核、肺结核证据抗结核治疗2-6周有效可做出诊断注：诊断有困难具有手术指征，需剖腹探查确诊,Diagnosis,14,lung TBPPD +,abdominal pain, fever, diarrhea, night sweat etc,clolonoscopic examination and biopsy,Highly suspected, not established: Therapeutic trial 2 weeks,剖腹探查,Diagnosis,15,1. Crohns disease2. Carcinoma of right colon3. Amebic granuloma（阿米巴性肉芽肿）4. Others:肠恶性淋巴瘤、伤寒,Differential Diagnosis,16,Differential Diagnosis,Crohn病 无肠外结核证据 病程比结核更长， 有缓解与复发趋势 病变回肠末端为主， 节段性分布 瘘管常见 抗结核治疗无效,右侧结肠癌 一般无发热 X线钡剂充盈缺损，不累及回肠 结肠镜检,17,肠结核 克罗恩病肠外结核 + 病程 缓解与复发倾向不明显 较明显瘘管、腹腔脓肿、肛周病变 +病变节段分布 +溃疡形状 呈横行、表浅 呈纵行、裂隙状活检 干酪性肉芽肿 非干酪性肉芽肿PPD/T-SPOT + 抗结核治疗 明显改善 无改善手术切除肠段及 干酪性肉芽肿 非干酪性肉芽肿 肠系膜淋巴结病理,18,Treatment,Supportive therapy,Symptomatic treatment,Anti-tuberculosis drugs,Surgical therapy,important,GoalEliminate symptoms, improve general conditions, promote healing and prevent complications,19,Surgical treatment indications,Intestinal obstruction完全性肠梗阻Perforation急性穿孔FistulaIntestinal bleedingDifficult in diagnosis,20,预 后,早期诊断、及时治疗，预后良好当病变在渗出阶段，经治疗后可以痊愈合理选用抗结药物，充分剂量及足够疗程，是决定预后的关键 预 防肠外结核尤其是肺结核的早期诊断与积极治疗是预防的关键提倡公筷进餐牛奶应该灭菌,21,Key points,肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染，多继发于其他部位结核病变可累及胃肠道任何部位，以回盲部最常见临床表现结核毒血症状，腹痛、腹泻、腹泻与便秘交替X线钡剂检查、肠镜检查加活检是主要检查手段，干酪样肉芽肿是特征性病理改变，抗酸染色、培养或PCR检测发现结核分枝杆菌可确诊抗结核治疗有效,22,患者，男，53岁，因反复腹胀、腹部不适8月，加重半月入院。患者8月前始出现腹胀、腹部不适、腹鸣，有时自觉腹部“鼓包”，腹胀明显时有腹痛，多位于右下腹及脐周，间断便秘和腹泻，有时低热、盗汗，食欲差，体重下降约10公斤既往20年前曾患肺结核，经口服抗结核药“治愈”。体检：体温36.3，略消瘦，结膜无苍白，腹软，饱满，未见胃肠型及蠕动波，肝脾未及，右下腹近腹股沟处可触及一索条形包块，大小约36cm，质硬，不活动，略压痛，肠鸣音活跃，8次min,23,实验室检查：白细胞6.02109L，血红蛋白136gL，血小板370109L，白蛋白21.6 gL，血沉8 mmh，PPD(一)，胸片：双上肺钙化灶，左上肺纤维索条影立位腹平片：中腹部广泛高密度影(钙化或造影剂?)，肠管内积气，右上腹见多个气液平,24,全腹CT及增强扫描示肠系膜及腹膜后多组淋巴结钙化，回肠中段肠壁增厚改变，继发小肠梗阻，考虑回肠炎性病变可能性大，回肠肿瘤不除外肠镜示回肠末段黏膜散在淋巴滤泡增生，回盲瓣周边黏膜不规则充血，散在结节样增生、水肿，边界不清，病理示炎症改变,25,行内科保守治疗，梗阻症状没有解除，遂转入外科行剖腹探查术，术中见大