第九节肝性脑病病人的护理

第四章 消化系统疾病病人的护理第九节 肝性脑病病人的护理,1,学习重点与难点,学习重点肝性脑病病人的临床表现饮食护理、病情观察、用药护理及健康指导 学习难点 能识别肝性脑病各期表现,2,概 述,概念与临床特点病因诱因发病机制,3,概念与临床特点,肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现为行为举止异常和不同程度意识障碍。 由门静脉高压、广泛门-腔静脉侧支循环形成所致的肝性脑病，称为门体分流性脑病。,4,病因,肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。门体分流手术。重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。,5,肝炎后肝硬化,6,发病机制,肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧支循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧支循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱 。,7,主要学说,氨中毒学说,肝衰竭时，肝脏将氨合成尿素的能力减退；门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨增高。氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢及直接干扰神经传导。,8,假神经递质学说,肝衰竭时-羟酪胺和苯乙醇胺增多，其化学结构与正常兴奋性神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动，称为假神经递质。当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则发生神经传导障碍。,9,-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说,GABA是抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进入体循环，透过血脑屏障，激活GABA受体造成大脑功能紊乱。这种受体还可与巴比妥类和苯二氮卓药物结合，抑制神经传导。,10,氨基酸代谢不平衡学说,肝衰竭时，芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸增多而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸减少，可促使芳香族氨基酸更多地进入脑组织形成假神经递质，从而抑制神经冲动的传导。,11,诱因,上消化道出血感染大量利尿、放腹水高蛋白饮食便秘使用镇静剂及麻醉药,12,护理评估,健康史身体状况心理-社会状况辅助检查,13,临床表现,根据精神神经系统表现、意识障碍程度和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。,14,一期（前驱期）,轻度性格改变和行为失常：欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但言语缓慢且吐词不清。扑翼样震颤。脑电图多数正常。,15,二期（昏迷前期）,意识错乱、睡眠障碍、行为失常。明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。扑翼样震颤存在。脑电图有特征性异常。不随意运动及运动失调。,16,三期（昏睡期）,昏睡、精神错乱：大部分时间呈昏睡状态，尚可唤醒，醒后能回答问题，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力明显增高，锥体束征阳性。脑电图明显异常。,17,四期（昏迷期）,意识完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。脑电图明显异常 。,18,肝性脑病各期临床特点,19,心理-社会状况,严重的肝病基础。丧失工作和自理能力。经济负担重。焦虑、抑郁。昏迷后，家属出现紧张、恐惧心理。,20,辅助检查,血氨： 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高。急性肝衰竭所致的脑病，血氨多数正常。,21,脑电图检查： 典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒47次波或三相波；昏迷时表现为高波幅的波，每秒少于4次。,22,治疗要点,本病尚无特效疗法，常采用综合治疗消除诱因。减少肠内毒物的生成和吸收：包括限制蛋白质摄入量、灌肠或导泻、口服抗生素抑制肠道细菌生长，首选新霉素，长期治疗者可选择用乳果糖或乳梨醇口服。,23,促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：可用降氨药物L-鸟氨酸-L-门冬氨酸、谷氨酸钾和谷氨酸钠、精氨酸等；口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液等。防治脑水肿，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等。,24,常用药物,25,肝移植 是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病在肝移植后能得到显著改善。,26,护理诊断,急性意识障碍 与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。照顾者角色紧张 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。,27,护理目标,病人意识逐渐恢复正常，生命体征平稳。病人能遵循饮食计划，保证每日热量摄入，促进肝功能恢复。病人能获得切实有效的照顾。病人能够描述正确的预防肝性脑病的知识。,28,护理措施,一般护理病情观察用药护理心理护理健康指导,29,一般护理,绝对卧床休息，专人护理。饮食护理：见下表。,30,饮食护理,31,去除和避免诱发因素预防和控制上消化道出血：出血停止应灌肠或导泻，消除肠道积血。防治感染避免快速利尿和大量放腹水 灌肠、导泻，减少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠镇静防止大量输液，经免血液稀释、血钠过 低而加重昏迷。,禁用碱性溶液灌肠,32,病情观察,肝性脑病的早期征象。生命体征及瞳孔变化。肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。原发肝病的症状、体征。,33,用药护理,L-鸟氨酸-L-门冬氨酸： 检查肾功能，静脉注射时控制速度,避免恶心、呕吐等不良反应。谷氨酸钾或谷氨酸钠：碱性制剂，血pH值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。注意输液速度。,34,用药护理,精氨酸： 酸性制剂，不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。 葡萄糖： 警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。,35,用药护理,新霉素： 长期服用可出现听力或肾功能损害。使用不宜超过1个月乳果糖：可引起腹胀、腹绞痛、恶心、呕吐及电解质紊乱等，服用时从小剂量开始，保持每日排便23次，粪便pH值56为宜。,36,心理护理,家庭成员负担重。照顾角色紧张。了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。与照顾者共同制定照顾计划。对清醒的病人提供情感支持。,37,健康指导,疾病知识指导： 避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。饮食指导： 根据病情调整饮食。用药指导： 指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。,38,护资模拟题,39,护资模拟题,40,护资模拟题,41,护资模拟题,42,护资模拟题,43,谢谢,44,病例讨论,李先生，54岁。因腹胀、乏力及食欲下降1年，意识不清2h入院。1年前病人无明显诱因出现腹胀、乏力、食欲下降及恶心等症状，经当地医院治疗后症状无缓解（具体用药不详）。,45,3日前“感冒”后出现躁动不安，淡漠少言，昼睡夜醒。2h前突然意识不清。既往有“乙肝”病史20年。护理体检：T36.8，P96次/分，R22次/分，BP100/60mmHg。一般状态差，意识模糊，面色灰暗，巩膜黄染，瞳孔对光反射迟钝，胸前可见3个蜘蛛痣。,46,颈软，无颈静脉怒张，双肺无异常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹部隆起，肝未触及，脾肋下4.5cm，音阳性，双下肢中度凹陷性水肿。血常规检查：红细胞3.0*1012/L，白细胞3.5*109/L，血小板120*109/L。临床初步诊断为肝硬化失代偿期合并肝性脑病,47,讨论后回答,该患者的