李伟精神科总结

精神科学习体会小结,山西省中西医结合医院脑病一科李 伟,1,概念,精神疾病的概念 精神疾病是指在各种生物学、心理学以及各种社会环境影响，大脑功能活动发生紊乱，导致认识、情感、意识和行为等精神活动不同程度障碍的疾病。 是临床医学的一个分支。 研究各类精神疾病病因、发病机制、临床特点、发展规律及治疗和预防为目的学科。,2,常见综合医院精神疾病介绍,1.焦虑恐惧相关疾病（神经症）2.心境障碍3.各类精神障碍4.其他,3,1.焦虑恐惧相关疾病,1.焦虑障碍a.急性焦虑发作（惊恐障碍）b.广泛性焦虑障碍c.强迫障碍d.躯体形式障碍等2.恐惧障碍a.广场恐惧 b.社交恐惧 c.特定的恐惧,4,1.焦虑恐惧相关疾病,定义： 解释一：没有任何器质性病理基础，患者主要表现为持久的心理冲突（无力自拔矛盾的心理状态，主动就医，持久），病人察觉到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能。解释二：以焦虑、紧张、恐惧的情绪障碍为特征，伴有植物神经系统症状和运动不安等，并非由于实际的威胁所致。临床可表现为精神性焦虑、躯体性焦虑及运动性不安焦虑的核心不安全感,5,1.焦虑恐惧相关疾病,WHO对包括我国在内的28个国家进行世界精神卫生调查（WMHS），在已完成的14个国家显示：焦虑障碍终身患病率为13.6%-28.8%，年患病率5.6-19.3%。因常合并躯体症状或以躯体症状为主诉，患者频繁就诊临床各科，成为基层医疗资源的高频率使用者，造成极大的医疗资源浪费。 WHO 14个国家15个地区一项多中心心理障碍调查，25000名1565岁对象，识别率为51.2%，而上海识别率仅为15.9%,6,1.焦虑恐惧相关疾病,焦虑恐怖的躯体化表现：心血管症状：呼吸系统症状泌尿系统症状消化道症状肌肉关节症状,7,1.焦虑恐惧相关疾病,8,2.心境障碍,1.抑郁障碍2.双相情感障碍,9,2.心境障碍,1.抑郁障碍,核心症状情绪低落兴趣缺乏乐趣丧失心理症状群焦虑自责自罪精神病性症状（幻觉，妄想）认知症状（注意力、记忆力下降）自杀观念和行为精神运动性迟滞或激越,躯体症状群睡眠紊乱（入睡困难，早醒，睡眠感缺失）食欲紊乱（食欲减退，体重减轻）性功能减退精力丧失晨重夜轻非特异性躯体症状（疼痛，周身不适，胃肠道功能紊乱，心慌气短，尿频等）,10,心境障碍，抑郁障碍,11,心境障碍,抑郁障碍与焦虑障碍的共病率 (NCS, 1996) 终生（%） 1年（%） 惊恐障碍 9.9 8.6 场所恐惧 16.3 12.6 单纯恐惧 24.3 23.7 社交焦虑 27.1 20.0 创伤后应激障碍 18.5 15.2 广泛性焦虑障碍 17.2 15.4,12,心境障碍,13,心境障碍,何为双相障碍？ 双相障碍属于心境障碍的一种类型，英文名称为Bipolar Disorder（BP），英文别名Bipolar Affective Disorder，指既有躁狂发作又有抑郁发作的一类疾病。,14,3.精神障碍,1.精神分裂症2.妄想性障碍3.分裂情感障碍,15,3.精神障碍,2.妄想性障碍 持续而系统的妄想状态，很少伴有幻觉体验，治疗效果差,16,3.精神障碍,1.精神分裂症 精神分裂症是一组病因未明的重性精神病，多在青壮年缓慢或亚急性起病，临床上往往表现为症状各异的综合征，涉及感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调。患者一般意识清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病过程中会出现认知功能的损害。病程一般迁延，呈反复发作、加重或恶化，部分患者最终出现衰退和精神残疾，但有的患者经过治疗后可保持痊愈或基本痊愈状态。 主要表现为：妄想+幻觉,17,精神疾病的诊疗流程,一、风险评估 （自杀风险、攻击风险）评估方法常规询问和评估注意运用沟通技巧量表评估指南推荐、其他量表 (内容还应包括:既往个体自杀史、个体自我中止信念、心理-社会应激因素,家族成员自杀史)防范措施住院知情告知安全陪侍列入重点观察对象医护重点巡查、加强治疗,18,精神疾病的诊疗流程,一、,二、症状评估汉密顿抑郁量表（HAMD）：抑郁症状汉密顿焦虑量表（HAMA）：焦虑症状躁狂量表（YMRS）：躁狂症状阳性和阴性症状量表（PANSS）：精神病性症状临床总体印象量表（CGI）：总体印象全面功能评估：功能评估量表(GAF)药物副反应评估：副反应量表（UKU）生活质量评估：生活质量量表（SF-36）认知功能评估韦氏记忆量表（WMS）威斯康星分类卡片测验（WCST）Stroop,19,精神疾病的诊疗流程,三、社会心理因素评估人格（EPQ）生活事件（LES）社会支持（SSS）应对方式（TCSQ）,20,精神疾病的诊疗流程,四、实验室检查1、三大常规：血细胞分析、尿液检查+沉渣镜检、粪常规；2、血生化：肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质； 3、内分泌检查：甲功、性激素系列；4、电生理检查：心电图、脑电图、脑诱发电位；5、影像学检查：头颅CT、腹部B超、胸片；6、感染性疾病筛查：乙肝、丙肝等；7、其它检查：如头颅MRI、心脏彩超、心肌酶谱、肌钙蛋 白等,21,精神疾病的治疗 之 药物治疗,一、种类,抗精神病药物 (antipsychotics drugs)抗抑郁药物 (antidepressants drugs)心境稳定剂 (mood stabilizers)抗焦虑药物 (anxiolytic drugs)精神振奋药 (psychostimulants)脑代谢药 (nootropic drugs),22,精神疾病的治疗,一、药物治疗,抗焦虑药物 (anxiolytic drugs)苯二氮卓类 安定（奥沙西泮、劳拉西泮、阿普唑仑、氯硝西泮），利眠宁等，有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、骨骼肌松弛作用等药理作用。5HT部分激动剂：丁螺环酮、坦度螺酮：副作用少，无依赖性等 作用于苯二氮卓受体的非苯二氮卓类药物：唑吡坦和佐匹克隆受体阻滞剂：普萘洛尔有抗焦虑作用的抗抑郁药：帕罗西汀奥氮平、喹硫平等可有效缓解焦虑症状,23,精神疾病的治疗,一、药物治疗,心境稳定剂 (mood stabilizers),锂盐：碳酸锂抗癫痫药类心境稳定剂 丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪、加巴喷丁钙通道拮抗剂：异搏定、尼莫地平非典型抗精神病药物：喹硫平、奥氮平,24,精神疾病的治疗,一、药物治疗,抗抑郁药物 (antidepressants drugs),25,精神疾病的治疗,一、药物治疗,抗抑郁药物 (antidepressants drugs),单胺氧化酶抑制剂（MAOI）三环类抗抑郁药（TCA）选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）（5朵金花）5-HT与NE再摄取抑制剂（SNRIs）（文拉法辛、度洛西汀）5-HT2A受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂（SARIs）（曲唑酮）NE与DA再摄取抑制剂（NDRIs）（安非他酮，可能诱发癫痫）NE能和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）（米氮平）褪黑素能抗抑郁药（阿戈美拉汀）植物药,26,精神疾病的治疗,一、药物治疗,抗精神病药物 (antipsychotics drugs),1.利培酮、帕利哌酮、齐拉西酮中枢5-HT与多巴胺D2受体阻断剂特定脑区引起DA释放改善多维症状，包括认知症状不加重阴性症状锥体外系副作用和催乳素升高,2.氯氮平、奥氮平、喹硫平多种神经受体阻断作用5-HT2和D2受体阻断作用多维症状的疗效过度镇静、体重增加、糖脂代谢紊乱,3.阿立哌唑、氨磺必利对额叶皮层DA活动减低的通路产生对DA功能的激活作用对中脑边缘系统DA功能过高的通路产生对DA活动的抑制作用，达到治疗精神分裂症的疗效不易产生锥体外系不良反应和催乳素升高,27,药物治疗中的几个问题,小剂量启动治疗，逐步滴定至治疗剂量焦虑症患者对药物副作用敏感足量足程治疗联合用药：与BZDs的联合：早期联合治疗（短程）；有物质滥用时避免使用。其他药物联合治疗：不做首选，针对治疗反应不良患者。长期治疗的重要性在症状完全消失后至少继续治疗12-24个月停药时应逐渐减量：每周减维持治疗量的10%-20%,28,治疗注意,治疗选择时要与患者充分沟通疾病的相关知识可供选择的治疗及其有效性，治疗的费用药物治疗的副作用尤其是少见但严重的副作用患者自我保健的知识,29,二、精神疾病治疗 心理治疗,精神动力学心理治疗：焦虑的产生与“死亡恐惧”或早期创伤体验及潜意识冲突有关认知行为治疗（CBT）：基于学习理论，问题产生不一定来自事件本身，而在患者的看法态度等支持性心理治疗,30,精神疾病治疗 物理治疗,（1）无抽搐电休克治疗(modified electroconvulsive therapy, MECT),原理 通过对神经骨骼肌接头的选择性阻断使骨骼肌松弛，致治疗中患者不出现抽搐同样能发挥治疗作用。适应证严重自杀倾向；抑郁性木僵；药物疗效不佳；有躯体疾病、骨折史、骨质疏松、不严重的心血管疾病、年老体弱等，但又不适合抗抑郁药治疗者禁忌证严重脑器质性疾病，心血管、呼吸系统疾病骨关节疾病，尤其新近发生者；出血或不稳定的动脉瘤畸形；急性的全