造影剂

对比剂使用中的护理重点,山东省千佛山医院介入诊疗科常秋艳,目 录,1.介入中对比剂的应用2.对比剂的分类3.对比剂的不良反应4.过敏试验方法5.对比剂过敏反应6.对比剂不良反应的处理原则7.对比剂肾病（CIN）,2,目前临床常用非离子型碘对比剂,Bracco公司：碘帕醇iopamidol- 碘必乐GE安盛公司：碘海醇iohexol- 欧乃派克 碘克沙醇iodixanol- 威视派克拜耳先灵公司：碘普罗胺iopromide 优维显扬子江药业：碘海醇江苏恒瑞：碘佛醇 ioversol 碘克沙醇（扬子江）,3,常用碘对比剂分类和理化性质,4,对比剂的利与弊？,对比剂使用量,5,对比剂的危害？,X线无害？,严密防护！,6,对比剂的危害？,过敏样不良反应,对比剂肾病,7,对比剂肾病的概念,对比剂肾病 Contrast- induced nephropathy, CIN1954年首次报道：IVP后急性无尿在排除其他肾脏损害因素的前提下, 应用对比剂48 72 h内发生的急性肾功能损害；具体表现为: 血清肌酐与造影前相比升高25%以上或血清肌酐上升 0.5 mg /dl,8,对比剂肾病,对比剂肾病 Contrast- induced nephropathy, CIN医源性急性肾功能衰竭(ARF) 第三位原因心血管介入术后发生率为0.21% 1.14%, 与之相关住院死亡率27.5% 35.7%,Liistro F, et al. The Clinical burden of contrast- media- induced nephropathy J Ital Heart J, 2003, 4( 10): 668McCullough PA, et al. Epidemiology and prognostic implications of contrast induced nephropathy J . Am J Cardiol, 2006, 98: 5K - 13K,9,对比剂肾病的发生率,对比剂肾病 Contrast- induced nephropathy, CIN普通人群：1%肾功能不全：5.5%肾功能不全并糖尿病： 50%,10,对比剂肾病的高危因素,糖尿病慢性肾病充血性心衰高龄 有多个危险因素时CIN发生率增高，并且随着危险因素数量的增多而增高,多发性骨髓瘤 高胆固醇血症 使用肾毒性药物 高血压,11,对比剂肾病的高危因素,已存在慢性肾功能障碍CIN独立的预测因子CIN发生率为14.8%-55%与病人血清肌酐水平呈正相关 血清肌酐水平 1.2mg/dl CIN风险2% 1.4-1.9mg/dl CIN风险10.4% 2.0 mg/dl CIN风险62%,12,对比剂肾病的高危因素,糖尿病合并肾功能障碍CIN独立的预测因子合并肾功能障碍 血清肌酐水平 2-4 mg/dl CIN风险27% 4.0 mg/dl CIN风险81%,13,对比剂肾病的高危因素,对比剂的渗透性与高渗透对比剂相比, 低渗透对比剂引起CIN 发生率相对明显降低，尤其对于肾脏功能不全患者,14,对比剂肾病的高危因素,对比剂的黏度对比剂有黏度特征, 可以影响肾小管转运和耗氧量, 增加尿的黏度及肾间质的压力, 危及髓质循环系统。碘海醇：渗透浓度844 mmol/L碘帕醇：渗透浓度796 mmol/L碘佛醇：渗透浓度702 mmol/L碘克沙醇：渗透浓度290 mmol/L,15,对比剂肾病的高危因素,对比剂剂量对比剂对肾脏的毒性作用还与用量有关对慢肾功能不全者应用对比剂时, 应严格控制对比剂 100 ml，患者血肌酐虽有波动, 但无明显变化，每增加100 ml对比剂CIN危险性增加12%,16,对比剂肾病的高危因素,脱水脱水状态时, 尽管使用对比剂仅为50 ml 患者也可发生急性肾功能衰竭,17,碘克沙醇的临床研究（一）,18,From: Reed M, Meier P, Tamhane UU, Welch KB. The relative renal safety of iodixanol compared with low-osmolar contrast media: a meta-analysis of randomized controlled trials J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:645-654.,19,碘克沙醇的临床研究（二）,CONCLUSIONS: Consistent with several previous trials comparing iso-osmolar iodixanol and low-osmolar comparator contrast media, iodixanol was associated with a lower incidence of CIN and fewer cardiovascular events than iopromide.,From: Nie B, Cheng WJ, Li YF; A prospective, double-blind, randomized, controlled trial on the efficacy and cardiorenal safety of iodixanol vs. iopromide in patients with chronic kidney disease undergoing coronary angiography with or without percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2008 Dec 1;72(7):958-65.,Patients with CKD (CrCl or =60 mL/min),20,碘克沙醇的临床研究（三）,Conclusions: In diabetic patients undergoing diagnostic coronary angiography with or without percutaneous coronary intervention （PCI）, the iso-osmolar contrast medium iodixanol was associated with a lower incidence of CIN than low-osmolar ioversol.,From: Hernndez F, Mora L, Garca-Tejada J，Comparison of iodixanol and ioversol for the prevention of contrast-induced nephropathy in diabetic patients after coronary angiography or angioplasty. Rev Esp Cardiol. 2009 Dec;62(12):1373-80.,21,碘克沙醇增强CT临床观察结论,From: Hussler MD. Safety and patient comfort with iodixanol: a postmarketing surveillance study in 9515 patients undergoing diagnostic CT examinations. Acta Radiol. 2010 Oct;51(8):924-33.,22,碘克沙醇注射液,更低的肾毒性更少的不良反应更少的不适感,23,对比剂肾病的预防,严格掌握适应证造影前检查肾脏功能充分了解有无危险因素高危患者必须接受造影, 应尽量减少对比剂用量, 纠正脱水等危险因素尽量使用等渗对比剂：碘克沙醇,24,CKD患者碘对比剂的使用指南-2011,2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction， J. Am. Coll. Cardiol. published online Mar 28, 2011;,25,临床注意事项: 1.碘过敏试验,碘过敏试验不再要求严格掌握使用碘对比剂指征告知患者碘过敏可能性，并签字同意。要求在造影检查室内配备各种处理和抢救的药品和器械在病人注射碘对比剂后应严密观察及时发现、处理和加强现场抢救设施,26,中国药典对碘过敏试验的认识,中国药典95版临床用药须知对含碘造影剂规定“使用造影剂前应以相同品种作过敏试验”中国药典2000版临床用药须知对含碘造影剂使用规定“用造影剂前可以做过敏试验。应该注意造影剂过敏试验结果只具有参考价值。阳性结果并不预示一定发生过敏反应，也不能预示发生反应的严重程度。阴性结果也存在严重反应（包括致死反应）的可能性。过敏试验本身也可导致严重过敏反应”中国药典2005版临床用药须知将2000年相关内容删掉。,27,临床注意事项: 2.对比剂与温度,28,临床注意事项:3. CKD患者避免与二甲双胍（Metformin）合用,在肾功能不全患者使用碘对比剂可能会导致乳酸性酸中毒建议所有服用二甲双胍患者在接受碘对比剂前48小时停用该药物,29,临床注意事项:4. CIN的预防,预防对比剂肾病的药物研究,31,临床注意事项5.单次对比剂总量控制,在一项16000多人研究发现，根据体重和肾功能调整的对比剂用量是需要透析的肾病的最强预测因子，在接受多于推荐最大对比剂的量【=5ml*体重（Kg）/基础血清肌酐（mg/dl）】后，发展为需要透析的肾病的可能OR值是6.2（95% CI，3.0-12.8）。如OR6.0时，61%病人出现对比 剂肾病，如果低于6.0时仅有1%。对比剂用量小于ml/kg，对比 剂肾病发生较少；如果用量大于ml/kg，则发生率将升高对于GFR60ml/min/1.73m的人对比剂的用量应小于100ml即使造影剂的用量很少，也有很高的风险出现造影剂肾病,32,临床注意事项:6.分期介入手术时间间隔,临床上为明确诊断及治疗需要再次使用对比剂研究显示反复造影是对比剂肾病的危险因素，72小时应用对比剂是对比剂肾病风险的独立预测因子一项不同时间血清肌酐水平变化的研究显示，对比剂对肾功能的影响持续至少10天对比剂肾病共识小组建议：如果条件允许两次造影间隔时间最好为2周，因为这个时间可以使肾功能得以修复共识小组还建议在再次造影前检测肾功能,33,总 结,对CKD患者进行介入诊疗时,可选用IOCM或者是碘海醇和碘克酸以外的LOCMCIN是对比剂的严重不良反应使用对比剂以前,对接受介入诊疗的CKD患者,估测CrCl，减少对比剂用量、控制再次使用对比剂