血气分析报告

血气分析的临床应用重庆医科大学附属第一医院急诊科刘景仑,1,1 pH pH是指血液中氢离子浓度的负对数值。(7.357.45)7.45 为失代偿性碱中毒7.357.45 正常, 代偿性酸碱失衡, 混合性酸碱失衡,2,2. 动脉血氧分压(PaO2) 指物理溶解于血液中氧分子所产生的压力(12.613.3kPa/95100mmHg)判断有否缺氧及其程度8.0kPa (60mmHg) 呼吸衰竭5.3kPa (40mmHg) 重度缺氧7.6(57mmHg), SaO2仍可接近90%pH 曲线右移 氧合Hb易释放氧, 组织氧分压pH 曲线左移 氧合Hb不易释放氧, 组织氧分压,4,氧解离曲线呈S形 CO2解离曲线呈直线,5,4 动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)指血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力 4.76.0 kPa(3545mmHg)临床意义: 判断呼吸衰竭的类型 型呼衰PaCO26.67 kPa(50mmHg) 判断有无呼吸性酸碱平衡失调 呼酸PaCO26.67 kPa(50mmHg) 判断代谢性酸碱失衡的代偿反应 代酸代偿 PaCO2, 代碱代偿 PaCO2 判断肺泡通气状态,6,5. 碳酸氢盐 (bicarbonate) a)标准碳酸氢盐 (standard bicarbonate, SB) SB是动脉血在38C、PaCO25.33 kPa(40mmHg)、SaO2100%条件下,所测得血浆HCO3-的含量. 一般受呼吸影响较小.正常值2227mmol/L, 平均24 mmol/L. b)实际碳酸氢盐 (actual bicarbonate, AB) AB是指隔绝空气的血标本, 在实际条件下测得的HCO3-实际含量.受呼吸影响较大临床意义: ABSB 呼吸性酸中毒 AB正常值 代谢性碱中毒,7,6. 缓冲碱 (buffer base, BB)是血液中一切具有缓冲作用的碱的总和, 包括HCO3-、Hb、血浆蛋白、和HPO4-. 正常值 4555mmol/L, 平均50mmol/L. HCO3-是BB的主要成分(24/50), 临床意义: BB 代谢性碱中毒 BB 代谢性酸中毒,8,7. 碱剩余 (base excess, BE)是在38C、PaCO25.33 kPa(40mmHg)、SaO2100%条件下,血液标本滴定至pH7.40时所需要酸或碱的量.需加酸者为正值, 加碱者为负值. 正常值 2.3mmol/LB.E.(B.E.b.) 全血B.E.B.E.e.c.f 细胞外液B.E.(用血红蛋白浓度56g%校正后)BE排除了呼吸的干扰, 临床意义同BB,9,8. 血浆CO2含量（total plasma CO2 content, T-CO2）血浆中各种形式存在的CO2总量，主要包括结合形式的HCO3-和物理溶解的CO2 其中HCO3-占95%以上, 故T-CO2基本反映HCO3-的含量,10,9. 二氧化碳结合力(carbon dioxide combining power, CO2-CP) 是静脉血标本在分离血浆后在CO2分压5.33kPa(40mmHg)、氧分压13.3 kPa(100mmHg)的正常人肺泡气平衡后，测得血浆中HCO3-所含CO2和溶解的CO2的总量. 正常值 5070vol%(2231mmol/L), 平均60vol%(27mmol/L). 临床意义与SB相当,11,血电解质血K+ 酸中毒时K+从细胞内向细胞外转移，血K+ 碱中毒时K+从细胞外向细胞内转移，血K+ 正常值3.54.5mmol/l血Cl- 呼吸性酸中毒血Cl-，Cl- HCO3 呼吸性碱中毒血Cl- 代谢性碱中毒血Cl- 血Cl-正常性代酸（高阴离子隙代酸）血Cl-正常 血Cl-性代酸（正常阴离子隙代酸）血Cl-,12,阴离子间隙 （anion gap; AG）Cl-和HCO3以外的阴离子. 在诊断代谢性酸中毒有重要价值AG = Na+ - (Cl-+ HCO3) 正常值1014mmol/L 平均值 12mmol/L 高AG代谢性酸中毒;固定酸产生过多或蓄积 (乳酸、酮酸、尿毒症) AG16 可能存在; AG30 肯定存在. AG正常性代酸: HCO3丢失(腹泻), 盐酸制剂的应用(盐酸精氨酸等),13,AG在判断二重酸碱紊乱的意义例:肺炎和并腹泻者,PH 7.12 Pco2 84.6 HCO326.6 Na 137 Cl 85分析:咋一看是失代偿性呼酸,但AG25.416.表明有代酸， 故为失代偿性呼酸合并代酸,14,AG在判断三重酸碱紊乱的意义,校正HCO3值=实测HCO3值+AG如校正HCO3值26例:肺心病呼衰合并肺性脑病,利尿,激素治疗;PH 7.43 PaCO2 61 HCO3 38 Na 140 Cl 74 K3.5分析: 根据病史原发为呼酸; AG2816,有代酸 校正HCO3值=38+（28-14）=52 校正HCO3值26,有代碱 故诊为: 呼酸型三重酸碱紊乱,15,酸碱平衡及其判定,16,酸碱平衡的调节 机体代谢每天产生固定酸120150mmol和挥发酸15000mmol, 但pH波动范围很小 (7.357.45), 主要调节机制包括化学缓冲系统、细胞内外电解质交换和肺、肾的生理调节.,17,1. 缓冲系统: 体液缓冲系统有: 碳酸氢盐缓冲系(NaHCO3/H2CO3) 占全血缓冲 系统的50% 磷酸氢盐缓冲系统(Na2HPO4/NaH2PO4 ) 5% 血浆蛋白缓冲系统(Na-蛋白/H-蛋白) 7% 血红蛋白缓冲系统(K-Hb/HHb) 35%,18,代谢 非挥发性固定酸 HCO3/H2CO3(分子原发性变小) HCO3/H2CO3(分母继发性变小) 呼吸性挥发性碳酸 HCO3/H2CO3(分母原发性变大) HCO3/H2CO3(分子继发性变大),19,2.细胞内外液电解质交换 代谢性酸中毒 血浆H+与细胞内K+交换 血浆K+ 代谢性碱中毒 血浆K+与细胞内H+交换 血浆K+ 呼吸性酸中毒 红细胞内HCO3与血浆Cl交换 血浆Cl,20,3.肺的调节 酸中毒H+浓度或PaCO2 兴奋周围和中枢 化学感受器 肺通气 碱中毒 抑制化学感受器 肺通气,21,4肾的调节 肾调节比肺慢，618小时开始，需57天才能达到最大代偿反应，其调节方式有三； 泌H+ 排酸 泌氨中和酸 HCO3再吸收,22,常见酸碱平衡失调的判断及处理原则,23,在判断酸碱平衡失调时，实验室判断不能代替临床诊断，必须结合临床进行综合分析 首先要了解患者发病经过，病期与临床表现 治疗经过及其反应 怀疑混合性酸碱平衡失调时，需了解血电解质K+、 Na+、Cl-、Mg2+,并测算阴离子隙,24,1. 呼吸性酸中毒：由于肺泡通气不足，CO2不能全部排除，PaCO2，导致原发性H2CO3. 机体通过代偿机制使HCO3增加. 以恢复 HCO3/H2CO3的正常比值. 急性呼酸: PaCO20.133kpa(1mmHg), HCO3可0.07mmol/L 一般不32 mmol/L，HCO3=0.1PaCO2慢性呼酸: PaCO20.133kpa(1mmHg), HCO3可0.30.4 mmol/L, 一般不45 mmol/L，HCO3=0.35PaCO2常见病因: 通气功能障碍实验室检查:急性呼酸: PaCO2, HCO3轻度, BE轻度,K+, Cl轻度.慢性呼酸: PaCO2,pH正常, HCO3, BE, K+正常, Cl,25,处理原则 保持气道通畅 原发病的治疗(解痉、平喘、抗炎、化痰、补液) 吸痰、插管 改善肺泡通气 呼吸兴奋剂的使用 必要时应用机械通气 单纯呼酸一般不使用碱性药物 pH7.15时, 如不能很快降低PCO2, 可小剂量使用 5%NaHCO3, 50100ml,26,2. 呼吸性碱中毒: 由于肺泡通气过度，致使CO2排出过多, 原发性H2CO3, 为恢复HCO3/H2CO3的正常比值, 肾代偿性H+排出, HCO3排出. 急性呼碱: PaCO20.133kpa(1.0mmHg), HCO30.2mmol/L HCO3=0.2PaCO2 慢性呼碱: PaCO20.133kpa(1.0mmHg), HCO30.5mmol/L HCO3=0.5PaCO2 常见病因:通气过度(肺、心疾病所致低氧血症, V/Q比例失调, 中枢神经系统病变, 肝昏迷, 妊娠, 手术或外伤所致疼痛, 过度机械通气) 实验室检查: pH正常或, PaCO2, HCO3急性呼碱, 慢性呼碱, AB7.253. 补碱量的计算,29,代酸补碱量的计算 补碱计算公式: 使HCO3-恢复至正常浓度(24mmol/L) HCO3缺失量(mmol)= (24 实测HCO3)mmol/Lkg70%pH上升至7.20补碱计算公式 HCO3需要量(mmol/L)=(0.38PaCO2 - 实测 HCO3)kg70%,30,举例: 某患者, 70kg, 腹泻入院. pH = 7.10, SB = 6mmol/L, PaCO2 = 2.67kPa (20mmHg). 问需补充多少碳酸氢钠?分析和计算: 严重代酸, 呼吸有代偿, 当代酸减轻时，PaCO2，pH上升0.10, PaCO2可上升约5mmHg. 因此, 补碱使pH上升到7.20时PaCO2估计可升道5mmHg, 因此NaHCO3的需要量为:(0.3825 6)7070%=171.5mmol. 即需NaHCO3(其分子量为84)172841000=14.5g. 约需5% NaHCO3300ml,31,4.代谢性碱中毒: 原发性血浆 常见病因: 持续呕吐, 胃液吸引，利尿, 血容量不足, 过量使用碱性药物等. 临床表现：血容量不足，精神症状，抽搐和低钾表现 实验室检查: pH7.45, PaCO2, HCO327mmol/L, BE正值, 血K+, Cl, Na+正常或升高.PaCO2=(0.51.0) HCO3 处理原则: 原发病的处理 生理盐水的补充(低尿氯性代碱), NS 1000 2000ml/d 解除低血容量和低钾血症所至HCO3吸收 提高肾小管中的Cl-浓度, 促进远端肾小管分泌HCO3 KCl的补充(高尿氯性代碱, 尿氯15 20mmol/L) 碳酸酐酶抑制剂, 酸性药物(合并水肿状态的代碱),32,酸性药物的应用；严重代碱伴有以下情况 精神症状（嗜睡、烦躁）、抽搐 心律失常、心功能不全 肾功能不全 PH7.50,33,HCl需要量的计算:HCO3过多量= 0.5(HCO3间隙) （实测HCO3-24）首次补酸量（mmol）= 0.2体重kg5（HCO3下降数）举例: 一位代碱患者, 体重60kg, 实测HCO3为40mmol/L. 则: HCO3过多量=0.560(40-24)=480mmol 首次补酸量=0.2605=60mmol,34,常用酸性药物: 盐酸溶液: 150mmolHCl/L 按上例病人首次补酸量计算60/0.15=400ml 加在氨基酸溶液或脂肪乳液中输入 氯化铵溶液: 氯化铵在肝脏中代谢, 转化为HCl和NH4, 可导致 血氨增高, 故有肝脏疾病者慎用. 用量及用法: 2%氯化铵溶液200ml+5%GS300ml=0.8%氯化铵溶液 (H+为150mmol/L) 盐酸精氨酸: 20g盐酸精氨酸在体内释放100mmol H+, 一般将 20g盐酸精氨酸溶于5%GS 1000ml vi,35,5. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 慢支炎急性发作因摄入不足、利尿剂使用等因素导致低K+、低Cl- 或不恰当使用碱性药物. 呼酸合并代碱，将减轻呼酸所致酸血症，动脉血pH的高低取决于呼酸和代碱相互作用的结果。 实验室检查: pH正常(7.4)或，PaCO2, HCO3(38mmol/L), BE正值(+15mmol/L), 血K+, Cl,其下降数 HCO3升高数(80mmol/L),36,举例：一位慢阻肺急性发作合并肺心病患者，应用利尿剂后等治疗后症状不缓解，一周后查血气分析：pH=7.38, PCO2=70mmHg, HCO3=40mmol/L, PaO2=30mmHg, Na+=130mmol/L, K+=3.0mmol/L, Cl=76mmol/L分析：高碳酸血症，结合病史提示慢性呼酸，慢性呼酸；HCO3=0.35PaCO2=0.35(7040)=10.5单纯代偿HCO3应为24+10.5=34.5, 本例实测HCO3为40mmol/L, 高于此值, 并有低K+和低Cl, 提示合并代碱.,37,处理原则: 同代谢性碱中毒，但应注意低K+、低Cl性碱中毒, pH正常或7.50或有精神症状, 可使用酸性药物, 如盐酸精氨酸 20g+5%GS1000ml,iv纠碱不要使HCO3下降超过呼酸代偿的水平.,38,6. 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 呼吸衰竭导致呼吸性酸中毒，同时合并严重缺氧或休克导致体内 固定酸蓄积出现代谢性酸中毒，双重酸血症使原本升高的HCO3 ，pH明显降低。 实验室检查: pH，PaCO2, HCO3, BE负值, 血K+, AG 处理原则: 重度呼酸 (PaCO2), 轻度代酸 (HCO3或正常), pH, 处理呼酸为主 轻度呼酸 (PaCO2), 重度代酸 (HCO3), pH, 处理代酸为主(pH16mmol/L 校正HCO3值26mmol/L PaCO2: 代酸合并代碱时, 若HCO3值正常, PaCO245mmHg 若HCO3值计算PaCO2，（PaCO2=(11.3)HCO3 ） 若HCO3值正常, 按代碱所致PaCO2代偿性增高公式计算, 实测PaCO2计算PaCO2， （PaCO2=(0.51.0) HCO3）,44,举例, 某患者根据病史和临床表现可能存在呼酸合并代酸和代碱, 实验室检测结果如下:动脉血气: pH=6.98, PCO2=50mmHg, HCO3=10mmol/L电解质: Na+=145mmol/L, K+=3.5mmol/L, Cl-=100mmol/L分析: _x0001_ pH=6.98, 酸血症_x0001_ 计算AG: AG=145-(100+10)=35mmol/L, 提示高AG代酸 计算校正HCO3: 校正HCO3=10+(35-12)=33mmol/L, 26mmol/L, 提示合并代碱 因HCO3值正常, 按代酸公式计算代偿后PaCO2 (PaCO2=(11.3)HCO3)HCO3下降值=24-10=14mmol/LPaCO2=(11.3)14=1418.2代偿后PaCO2=(40-18)(40-14)=2226mmHg16mmol/L)提示代酸 校正HCO3（26mmol/L）提示代碱 PaCO2, 提示呼碱 HCO3值正常, PaCO2正常, 按代碱所致PaCO2代偿性增高公式计算, 实测正常，按代碱计算代偿后Pa