血管性痴呆毕建忠

毕建忠山东大学第二医院,血管性痴呆,1,一、历 史 回 顾,1594年，Jasode Pratis 所著第一部神经病学教科书，记载了包括痴呆在内的记忆损害1672年，Willis首次描述了卒中后患者表现出的思维迟钝和健忘，是关于血管性痴呆最早的临床记录,Willis,2,一、历 史 回 顾,1894年，Otto Binswanger报道描述了第一例Binswanger病例1896年，Emil Kraepelin在其教科书精神病学中，第一次将动脉硬化性脑损害与老年性痴呆和梅毒性精神错乱导致的麻痹性痴呆区分开来,Otto Binswanger,3,一、历 史 回 顾,1902年，Alzheimer正式提出提出“皮质下动脉硬化性脑病”的病名，并用他的老师Binswanger的名字命名1955年，Van Bogaert首次描述了两例CADASIL病例,Alzheimer,4,一、历 史 回 顾,1974年，Hachinski提出“多梗死性痴呆”（MID）,用以描述脑血管病后的认知功能损害，此后一度成为血管性痴呆的代名词1992年，WHO颁布国际疾病分类第10修订版（ICD-10）“精神及行为障碍分类”中正式提出了血管性痴呆的命名,Fisher,5,一、历 史 回 顾,1993年，Tournier Lasserve提出CADASIL的命名，并将致病基因定位于19号染色体短臂1995年,Hachinski提出了血管性认知障碍的概念，进一步修订和扩展了血管性痴呆的概念,Hachinski,6,二、流 行 病 学,在70岁以上的老年人中，每年VD的新发病例约为612在加拿大老年人与健康的研究中（Canadian Study of Health and Aging, CSHA），65岁以上的老年人中VD的年发病率为2.53.8发病率随年龄增加而升高，在两种性别间无差异,7,全球各地区VD患病率比例,Fratiglioni L,De Ronchi D,Aguero-Torres H.Worldwide prevalence and incidence of dementia .Drugs Aging.1999;15:367-75.,8,三、VD 危 险 因 素,老龄,卒中,白质损害,脑萎缩,高血压,糖尿病,心肌梗死,教育,遗传,VD risk factors,9,老 龄,年龄是VD的独立危险因素之一统计表明70-79岁老人VD患病率为2.2%,随年龄的增长，发病率逐渐升高，以8095岁以上高达48Ley等认为大于60岁的人群中，年龄每增长5岁，痴呆的患病率增加1倍,Leys D,Pasquier L.Epidemiology of vascular dementia a meta-analysis. Haemostasis . 1998;28:134-150.,10,卒中患者发生痴呆的危险是未发生卒中的5.8倍卒中后痴呆发生率为26（66251）卒中后痴呆正在引起关注Barab Raqual ,Martinez Espinosa.Poststroke dementia :clinical featurers and risk factors. Stroke.2000;31(7):1494-1501.,11,遗传因素,12,四、VD的病因和发病机制,基础原因高血压动脉粥样硬化糖尿病 高脂血症血管炎胶原血管病,直接原因脑梗死脑出血缺血性白质损害（如Bingswangs病）遗传性脑血管病（如CADASIL、CARASIL） 脑血管内淋巴瘤脑供血动脉慢性狭窄或闭塞,13,VD的病理机制,缺血性脑血管病直接导致脑组织结构破坏，神经细胞缺失各种血管病变引起脑内与认知、记忆相关的神经细胞的缺血、缺氧高血压、动脉硬化、高脂血症等病因造成血管变性，致使血管结构和功能受损,14,c.白质髓鞘脱失（*）和扩大的血管周围间隙（-）,VD的病理机制,a.楔形区域为梗死灶，白质、灰质均受累,b.腔隙性脑梗死遗留的不规则腔和中央的血管,d.淀粉样血管病的A沉积和血管周围微出血,e.脑小血管病的小动脉硬化,15,五、VD的临床症状,（一）有确定的脑血管病及其相应的症状和体征1. 脑血管病病史2. 脑血管病后遗症状3. 脑影像改变,16,（二）有确定的痴呆症状1.认知和非认知障碍，行为改变，和总 体智能受损2.符合痴呆的诊断标准(ICD-10,DSM- -R),17,(三) 痴呆与脑血管病相关,1. 痴呆由脑血管病引起2. 痴呆发生于脑血管病后一段时间内3. 痴呆症状持续足够的时间长度,18,（四）、具体的临床症状,1. 记忆力障碍,19,近记忆力障碍更为明显,20,2.计算力下降,21,3.阅读理解能力下降,22,4. 语言障碍,23,5. 视空间障碍,时间定向障碍,24,地点定向障碍,25,人物定向力障碍,26,6. 归纳能力下降,27,7. 日常生活能力下降,28,8.失认和失用,29,9. 精神行为改变,30,10. 运动症状,31,五、VD 临床分型,依据不同的病因VD 分为如下几种,多梗死性痴呆关键部位梗死性痴呆小血管性痴呆低灌注性痴呆出血性痴呆混合型痴呆,32,多梗死性痴呆（multi-infarct dementia,MID）由Hachinski于1974年提出，是指反复发生的卒中引起脑皮质、白质、基底核等多部位梗死，使得病灶逐渐累积并增大所导致的痴呆，是VD最常见的类型，约占VD的39.4%,多梗死性痴呆,1、概念,33,主要病理特点是双侧的多发腔隙性梗死或大面积梗死灶，以及颈内动脉、大脑中动脉主干和皮质支等大动脉粥样硬化病变导致管腔狭窄、内膜增厚，可见血栓形成或粥样硬化斑块脱落形成的栓子。多发性梗死病灶累积可导致脑萎缩，脑白质萎缩可见双侧侧脑室扩张。,多梗死性痴呆,2、病理,34,皮质陈旧性梗塞灶,基底节区多发性腔隙性梗塞灶,2、病理,多梗死性痴呆,35,大脑中动脉,失语（优势半球梗死）、患侧一过性黑矇或Horner征、对侧偏瘫和偏身感觉障碍,大脑后动脉,丘脑区分支,低灌注阴影区,大脑前动脉,颈内动脉,意志缺失、失用、经皮质性Brocade失语、记忆力减退、对侧下肢瘫痪及感觉障碍、尿失禁,严重失语（优势半球受损）、失读、失写及计算障碍，对侧偏瘫、偏身感觉障碍及视野缺损，对侧锥体束征,记忆力障碍、失认、失读，但无失写，有视野缺损及脑干受损症状,失语（优势半球受损）、注意力和记忆力减退、不同程度的运动及感觉障碍,经皮质性失语、记忆力减退、失用、视空间感觉障碍,3、临床表现,多梗死性痴呆,36,腔隙性脑梗死,优势侧静脉窦,通常有高血压病病史，表现记忆减退、精神运动性运作缓慢、情感淡漠、抑郁、多灶性运动障碍、帕金森综合征及假性延髓麻痹,皮质下小动脉,如Binswanger病，表现慢性进行性痴呆、步态不稳、尿失禁等三主症，记忆、执行能力、定向力和视空间功能减退，精神症状，如激越、欣快、抑郁，假性延髓麻痹及帕金森综合症（多无震颤）,失语、失读、失写、词语记忆障碍、视空间感觉障碍、左右辨别不能、手指失认、计算障碍,起病急、阶段性进展，可出现局灶性神经心理和神经病理损害，如记忆障碍、偏瘫、偏身感觉障碍和锥体束征等,多发性脑梗死,3、临床表现,多梗死性痴呆,37,MID可急性起病，阶段性或波动性进展认知损害经常呈斑片状缺损，精神活动障碍与血管病变及脑组织受累部位和体积有直接关系认知障碍表现缺乏主动性，抽象思维能力减退，近记忆力与计算力减退与AD相比，VD早期的记忆障碍不突出，但执行功能如自我整理、计划、精细运动的协同作业等损害较重,3、临床表现,多梗死性痴呆,38,4、诊断标准,（1）痴呆伴随脑血管事件突然或缓慢发生的认知功能障碍和抑郁等情绪改变（2）病情呈阶段式进展，伴失语、偏瘫、感觉障碍、偏盲及锥体束征等皮质及皮质下功能障碍体征，局灶性神经功能缺失体征可呈零星分布，每次卒中后症状加重（3）CT或MRI检测显示多发性梗死病变,多梗死性痴呆,39,关键部位梗死性痴呆是与高级皮质有关的重要脑功能区梗死所致，经常为皮质或皮质下的局灶性小病变，单一的小梗死灶也可导致痴呆。,关键部位梗死性痴呆,1、概念,40,优势半球额叶、丘脑、角回、枕叶、基底前脑部、海马、颞叶内侧、边缘系统等结构与人类的学习、语言、认知等功能密切相关，梗死后极易发生痴呆。,关键部位梗死性痴呆,2、发病机制,41,关键部位梗死性痴呆,3、临床表现,可有脑梗死的局灶性定位体征，如偏瘫、锥体束征、失语等认知功能障碍表现为反应迟钝、记忆力和计算力减退，表情淡漠，寡言少语，不能胜任以往熟悉的工作和正常交往，不认识家门、穿错衣裤和尿便失禁等，最终生活不能自理,42,关键部位梗死性痴呆,3、临床表现,丘脑性痴呆：表现为遗忘、情感淡漠、缺乏始动力、无欲状态、显著智能减退和嗜睡，还可出现精神症状，如幻觉、妄想、焦虑、抑郁、刻板动作等角回梗死：出现流利性失语、失读（可伴失写）、记忆障碍和运动障碍等大脑后动脉丘脑穿通动脉闭塞：出现严重记忆丧失和痴呆，可见眼球垂直注视困难及其他中脑和桥脑症状，运动症状一般不明显或不持久,43,小血管性痴呆,小血管性痴呆的分类,腔隙状态脑淀粉样血管病（CAA）皮质下动脉硬化性白质脑病（Binswanger病）常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死及白质脑病（CADASIL）常染色体隐性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死及白质脑病（CARASIL）,44,小血管性痴呆,小血管性痴呆的认知障碍特点,（1）执行功能损害突出（2）记忆障碍较轻，再认和线索提示再认功能相对保留（3）行为异常和精神症状，表现抑郁、人格改变、情绪不稳、反应迟钝、二便失禁和精神运动迟缓,45,小血管性痴呆,1、皮质下动脉硬化性白质脑病（Binswanger病）,Binswanger病是以高血压、卒中和慢性进行性痴呆为主要表现的一种综合征，是小血管性痴呆中最常见的类型1894年，Binswanger首先报告一例双下肢无力伴双手震颤，病理改变为脑动脉硬化、双侧脑室明显增大、白质萎缩和多次室管膜增厚等1902年，Alzheimer正式提出此病，并用他的老师Binswanger的名字命名，描述伴高血压病、小血管动脉硬化和多发性卒中的广泛白质病变,46,小血管性痴呆,1、皮质下动脉硬化性白质脑病（Binswanger病）,临床表现：中老年隐袭起病，多有长期高血压病史，亚急性或慢性病程，出现慢性进行性痴呆、步态不稳、尿失禁等典型临床特征多以认知障碍为首发症状，出现执行能力、视空间功能及学习能力减退，进展为记忆力减退、定向力障碍和抑郁等，常见明显的精神症状CT、MRI可见侧脑室扩大，脑沟、脑池增宽，双侧脑室旁散在斑片状缺血灶，双侧多不对称，可伴基底核区多发腔隙性梗死,47,小血管性痴呆,1、皮质下动脉硬化性白质脑病（Binswanger病）,鉴别诊断：正常颅压脑积水：发病年龄较轻；多无卒中史；表现进行性步态不稳、尿失禁和痴呆三联征；CT/MRI显示脑室对称性扩张，第III、IV脑室及中脑导水管扩张明显，无脑梗死病灶多发性硬化：发病年龄较轻；病程缓解-复发；MRI显示侧脑室旁散在多发白质脱髓鞘病变，通常不连续，可累及CNS其他部位；CSF淋巴细胞增高、寡克隆区带阳性阿尔茨海默病：主要表现为记忆和认知功能障碍；多无高血压和卒中史；MRI显示脑皮质萎缩为主，早期可见颞叶及海马萎缩,48,小血管性痴呆,2、CADASIL,常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死及白质脑病（CADASIL）是在成年期发病的一种遗传性脑血管病，临床表现为反复发作的卒中和慢性进行性痴呆1955年，法国学者Van Bogaert首先描述中年发病的两姐妹，表现为痴呆、步态不稳、假性延髓麻痹、癫痫和局灶性神经功能缺失1977年，Sourander和Stevens分别报道显性遗传的脑血管病家系，主要表现软脑膜和脑深部小动脉受损，血管壁增厚引起血流较少和闭塞1993年，Tournier-Lasserve将该病的基因定位于19号染色体短臂，并命名为CADASIL1996年，Ducros和Kalaria确认CADASIL的病因为Notch3基因突变,49,小血管性痴呆,2、CADASIL,临床表现：有明显的家族遗传倾向，无脑卒中危险因素20-30岁出现偏头痛，40-50岁出现反复发作的TIA或卒中，50-60岁出现痴呆，65岁左右死亡脑卒中主要发生在皮质下，以颞叶、顶叶及额叶白质，内囊、基底核和丘脑为主，表现各种腔隙性综合征认知障碍以额叶功能为主，表现注意力下降、动作缓慢、反应迟钝，以及近记忆力下降和视空间能力障碍，认知功能呈阶梯式下降个别病例可出现癫痫、神经性耳聋、脑出血、昏迷及冠心病,50,小血管性痴呆,2、CADASIL,辅助检查：MRI典型表现皮质下白质、脑室周围的缺血灶；外囊、胼胝体和双侧颞极白质病变是特征性表现肌肉或皮肤活检超微病理检查发现外周微小动脉平滑肌表面的颗粒性电子密集嗜锇物质（GOM）基因检测发现Notch3基因外显子突变,51,小血管性痴呆,3、CARASIL,常染色体隐性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死及白质脑病（CARASIL）也称为青年发病的Binswanger样白质脑病伴秃头和腰痛主要临床表现为脱发、脊柱强直、进行性运动性及认知功能下降，影像学可见类似CADASIL的脑白质疏松和腔隙性梗死1960-1961年，日本学者Nemoto最早报道一个家系的3例频繁抽搐后死亡病例，均存在白质多发软化1985年，福武总结指出秃头、腰痛、 Binswanger样白质脑病可能是常染色体隐性遗传综合征2009年，我国首次报道该病，是首次出现在日本以外的病例报道,52,小血管性痴呆,3、CARDASIL,临床表现：起病年龄20-44岁，男性多见，10-20岁即出现脱发，腰痛出现在脑病症状前后首发症状多为步行障碍和一侧下肢无力，或以性格改变、记忆障碍和前庭症状发病脑病症状类似Binswanger病，主要表现痴呆、锥体束征、椎体外系症状和假性延髓麻痹，早期可出现性格改变青少年期脱发和秃头是本病的显著特征，80%患者有急性腰痛，多出现在20-40岁基因检测发现第10号染色体HTRA1基因突变,53,小血管性痴呆,3、CARASIL,诊断标准：（1）40岁前发病，临床呈进行性智能衰退、锥体束征、锥体外系症状和假性延髓麻痹，影像学病变以弥漫性皮质下白质为主（2）早年（10-20岁）出现脱发，以头顶型为主（3）急性反复腰痛，伴变形性脊髓病或椎间盘突出（4）血压140/90mmHg,未服过降压药（5）无肾上腺白质营养不良等其他脑白质疾病,54,低灌注性痴呆,低灌注性痴呆是由于高血压、脑动脉狭窄、侧支循环不良和小动脉硬化，以及由于长期低血压，导致供血区脑组织长期处于低灌注及缺血缺氧状态，与认知功能有关部位神经元大量坏死所致患者逐渐出现认知功能障碍，表现为经皮质性失语、记忆减退、失用症和视空间功能障碍等，疾病进展缓慢少数分水岭区梗死患者可出现痴呆、双上肢轻瘫，下肢较正常，称为“桶人综合症”，CT/MRI可显示分水岭区梗死,55,六、VD 检查方法,神经心理学检查：MMSE、MoCA、Hachinski缺血量表、汉密尔顿抑郁和焦虑量表影像学检查： 结构影像学检查：CT 、MRI 功能影像学检查：SPECT、PET实验室检查：血糖、血脂、维生素B12、甲状腺功能、梅毒抗体、HIV，Nortch3、HITA1基因检测病理学检查,56,VD结构影像学特点,CT:VD的脑萎缩以脑室系统不对称扩大为突出特点，皮层萎缩相对较轻。明显的白质低密度影伴局灶性梗塞也是VD特点。,CT示：左额叶脑梗塞后脑萎缩,57,VD结构影像学特点,MRI：敏感性高较CT更容易发现小的梗塞灶，是诊断伴有皮层下缺血性血管病痴呆的首选方法探讨白质高信号、梗塞灶、脑萎缩与认知功能损害间关系,58,VD的MRI研究进展,研究提示梗塞部位、大小、及脑萎缩、白质改变均与VD发病相关。与VD 关系密切的顺序为： T2像左半球白质改变的面积、侧脑室面积、右半球白质病变面积，左顶叶梗塞面积、和脑梗塞总面积白质高信号体积大于或等于颅内体积2，提示有引发VD的可能胼胝体萎缩（尤其膝部）是VD一个重要的提示指标胼胝体面积较脑白质病变面积更有病理意义。,59,七、VD 临床诊断,诊断要素,痴呆表现,脑血管病