流感病毒与嗜血杆菌

,流行性感冒,Influenza,历史上的流感流行事件,1918年西班牙流感：H1N1在19181919年曾经造成全世界约10亿人感染，2500万到4000万人死亡（当时世界人口约17亿人）；其全球平均致死率约为2.5%-5%，和一般流感的0.1%比较起来较为致命。其名字的由来并不是因为此流感从西班牙爆发；而是因为当时西班牙有约8百万人感染了此病，甚至连西班牙国王也感染了此病，所以被称为西班牙型流行性感冒。死亡人数最多的是印度 1918年1919年 约1250万人1957年亚洲流感：H2N21968年香港流感：H3N21977年俄罗斯流感：H1N12009年墨西哥流感：H1N12014年中国大陆：H7N9,流行性感冒爆发以及大流行,流感爆发：在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的流感病人出现，这些人多有相同的传染源或传播途径。流感大流行：流感迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地区的流行水平，称流感大流行。,流感病毒基本结构,流感病毒属正粘液病毒科，呈球形，直径80120nm，核酸为单股RNA 其病毒颗粒结构由外向内分为三层：外层：两种表面抗原；中层：基质蛋白（M）；内层：核衣壳，由病毒基因组和核糖蛋白（NP）组成,流感病毒分型及致病特性,根据核糖蛋白抗原（NP）不同，分为甲、乙、丙三种：甲型（A型）：最常见，可广泛流行及人畜共患，病毒因不定时的基因突变而衍生新品种。根据 HA及NA的变异性又分为（H1-H16,N1-N9）乙型（B型）：也会流行，症状较A型轻，无再分亚型。 丙型（C型）：主要以散发病例出现；无再分亚型,致病较弱。甲型流感病毒于1933年分离成功，乙型流感病毒于1940年获得，丙型流感病毒直到1949年才成功分离抵抗力 对热敏感（56数分钟失活），冷冻干燥后可长期保存，不耐酸 一般抗生素对流感病毒无效,典型特征（最常见）潜伏期13天 ，最短仅数小时。以发热、全身中毒症状为主。高热3940，持续4-7d；伴畏寒或寒战、头痛、关节痛、肌痛、全身不适及纳差等。中毒症状的严重程度与体温高低有关。患者面颊潮红、眼结膜轻度充血、咽部充血，肺部听诊多为正常。退热后全身症状逐渐好转，但病后感软弱倦怠，往往2周后才能完全康复。轻型流感症状轻，发热不高，病程23天。类似普通感冒而易被忽视。呼吸道症状并不显著。,临床特征,1、呼吸系统：细菌性气管炎、细菌性支气管炎、肺炎 。2、 Reye综合征是甲型和乙型流感的肝、神经系统并发症，发病年龄为1216岁，退热后出现恶心、呕吐、继之嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状，肝大，无黄疸，脑脊液检查正常。可能与服用阿斯匹林有关。 3、其它：中毒性休克、中毒性心肌炎。,流感并发症,治 疗,卧床休息、给与高热量，高维生素易消化的流食或半流食，密切观察病情变化,一般治疗,无特效治疗，以对症和支持治疗为主,抗病毒治疗,对症治疗,退热：物理降温为主，药物降温为辅。儿童避免用阿司匹林，易诱发雷耶综合征,金刚烷胺：M2离子通道蛋白抑制剂，阻止病毒穿入细胞和脱衣壳，仅对甲型流感病毒起效。200mg/d， 疗程5-7d。扎那米韦：可选择性抑制流感病毒表面的神经氨酸酶，从而阻断流感病毒从感染细胞中释放，对甲乙流感病毒均有效。,预防,药物预防 用于易感人群可能感染而未发病者，金刚烷胺100mg/口服，2次/日，10-14天；对甲型流感有一定预防作用，对乙型流感无效。疫苗预防 灭活疫苗：效果较好，接种对象为老人、儿童、严重慢性病患者、免疫力低下及可能密切接触患者的人员；接种时间为每年10-11月中旬，每年接种1次，2周可产生有效抗体。减毒活疫苗（基因重配技术）：采用喷鼻法接种 WHO推荐流感疫苗包含A/California/7/2009(H1N1)pdm09、A/Victoria/361/2011(H3N2)、B/Wisconsin/1/2010样毒株。,流感嗜血杆菌,流感嗜血杆菌结构,1.初分离G短小杆菌；2.球杆或长杆，两端钝圆；3.多有菌毛，无芽胞，无鞭毛，不能运动;4.正常菌群无荚膜，毒株（黏液型菌株）培养后有荚膜。,流感嗜血杆菌分型及特点,荚膜菌株：根据荚膜多糖的不同，分为A、B、C、D、E、F六型，其中B型致病力最强。无荚膜菌株：称为非典型流感嗜血杆菌，侵袭力虽较B型弱，但常定值于黏膜表面，和中耳、鼻窦等处病变有关。,流行病学特征,人是流感嗜血杆菌的唯一宿主，儿童带菌率往往高于成人。新生儿出生后几周至2-3岁对该菌易感，至5岁左右发病率降低，故流感嗜血杆菌感染以4-18月儿童发病率最高，5岁以上发病较少。70%儿童会出现中耳炎，其中30%-40%会复发流感嗜血杆菌通过空气飞沫或直接接触分泌物传播，有呼吸道流感嗜血杆菌感染病例的家庭接触者，带菌率常较高，并可导致家庭内传播。,临床表现,1.肺炎成年患者多为已有慢性呼吸系统疾患者（COPD患者），表现为支气管肺炎、节段性肺炎，甚至大叶性肺炎。半数胸膜受累，但发生脓胸者少见。大部分为有荚膜的b型菌引起，但亦有部分患者为无荚膜菌引起。预后取决于患者原来的健康状况，病死率可达30%以上。2.脑膜炎婴幼儿的化脓性脑膜炎60%以上由本菌引起，过去成年人发病率低，为1%3%，但近年来发病率亦在上升。成年人多有原发病灶，如鼻旁窦炎、肺炎、会厌炎等，特别易发生于头部创伤或有脑脊液漏者，致病菌多为b型菌。临床表现、脑脊液检查均与其他化脓性脑膜炎相似。病死率成人为10%20%。3.其他阑尾炎，胆道感染，蜂窝织炎，化脓性关节炎，鼻旁窦炎，会厌炎及中耳炎（儿童）等,治疗及耐药问题,氨苄西林和青霉素是感染治疗的首选药，但近年来耐药菌株明显增多，产生内酰胺酶是耐药的主要原因。对脑膜炎患者则应选用能透过血-脑屏障，在脑脊液中能达到有效治疗浓度的药物，如头孢噻肟、头孢曲松等。治疗应持续至体温正常，临床症状、体征或实验室指标正常后3-5日，通常疗程需7-10日。,疫苗预防,对流感嗜血杆菌感染最有效的预防措施是肌内注射流感嗜血杆菌偶联疫苗。目前应用PRP（多核糖基核糖醇磷酸酯）与白喉类毒素共价结合的菌苗（PRP-D），有较强的免疫原性，18个月以上儿童可作为常规免疫接种。1989疫苗正式上市，B型发病率降低？非荚膜细菌发病率发病率上升？,流感病毒细菌共感染,流感病毒合并细菌性肺炎的流行特征,社区获得性肺炎可伴随流感病毒的感染，约20%的肺炎患者有感染流感病毒的迹象。流感与细菌混合感染导致的病死率并不清楚。流感病毒与细菌混合感染使原来年轻健康的患者及伴有基础疾病的老年患者病情更加复杂化,共感染主要致病菌及诊断,流感病毒合并细菌感染的致病菌主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌及金黄色葡萄球菌诊断临床诊断 流感样（体温大于38、咳嗽、肌痛、全身乏力、头痛），伴有下呼吸道感染症状、肺炎症状（咳嗽、咳痰、呼吸急促）或出现脓毒症的病例，可临床判断混合感染实验室诊断 流感病毒检测 免疫荧光或免疫酶染法检测抗原 PCR测定流感RNA 血清ELISA检测 细菌检测 血培养、痰培养、肺炎链球菌尿抗原检测等,重症肺炎诊断标准,ATS诊断标准主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：呼吸频率30次/分；氧合指数(PaO2/FiO2)250；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；氮质血症(BUN20mg/dL)；白细胞减少(WBC4.0109/L)；血小板减少（血小板10.0109/L）；低体温(T36)；低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎,重症肺炎疾病进展特点,重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。,重症肺炎治疗及预后,判断病情对治疗极为重要。符合重症肺炎标准的，需要在ICU病房监护下治疗。主要治疗包括：1.抗生素治疗：首先应选择广谱的强力抗菌药