肝胆外科月专科学习—胆囊结石病人的护理

胆囊结石病人的护理,肝胆外科：贺小倩2016年12月4日,1,流程,一、概述 二、临床分类 三、临床表现 四、治疗 五、护理,2,一、定义,是指胆囊内或胆囊颈部发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、大小、是否引起感染、梗阻以及梗阻的部位和程度。,3,胆囊的功能,1、储存胆汁 2、浓缩胆汁 3、分泌粘液 4、排空,4,二、胆石的分类,1、胆固醇结石 2、胆色素结石 3、混合性结石,5,1、胆囊结石2、肝外胆管结石3、肝内胆管结石,胆石的分布,6,病因及发病机制,1、胆囊管梗阻：由于结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，导致胆汁排出受限，胆汁淤积，胆汁中的胆汁酸刺激胆囊黏膜而引起水肿、炎症、甚至坏死。另外，结石也可直接损伤受压部位的黏膜引起炎症。2、细菌感染：细菌多来自胃肠道，致病菌通过胆道逆行、直接蔓延或经血循和淋巴途经入侵胆囊。3、多因素相互作用：如严重创伤、化学性刺激、肿瘤压迫等，也可由结石以外的梗阻原因引起，如蛔虫、胆囊管扭曲等。,7,疾病病因,1.发病年龄：流行病学研究表明，发病率随着年龄的增长而增加。本病在儿童期少见，其发生可能与溶血或先天性胆道疾病有关。年龄在4069 岁的5 年发病率是低年龄组的4 倍，高发与低发的分界线为40 岁，发病的高峰年龄都在4050 岁这一年龄段。,8,2.发病性别差异 ：男女发病之比约为12，性别比例的差异主要体现在胆固醇结石发病方面，胆囊的胆色素结石发病率无明显性别差异。女性胆固醇结石高发可能与雌激素降低胆流、增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性，以及黄体酮影响胆囊动力、使胆汁淤滞有关。,疾病病因,9,疾病病因,3.发病与肥胖的关系 ：临床和流行病学研究显示，肥胖是胆囊胆固醇结石发病的一个重要危险因素，肥胖人发病率为正常体重人群的3 倍。肥胖人更易患病原因在于其体内的胆固醇合成量绝对增加，或者比较胆汁酸和磷脂相对增加，使胆固醇过饱和。 4.发病与生育的关系 ：妊娠可促进结石的形成，并且妊娠次数与发病率呈正相关，这种观点已经临床和流行病学研究所证明。妊娠易发生结石的原因有：,10,疾病病因,5.发病的地区差异 ：不同国家和地区发病率存在一定差别，西欧、北美和澳大利亚人结石性胆囊炎患病率高，而非洲的许多地方胆石病罕见。国家和地区间的胆石类型亦不同，在瑞典、德国等国家以胆固醇结石为主，而英国则碳酸钙结石比其他国家发病率高。 6.发病与饮食因素 ：饮食习惯是影响胆石形成的主要因素，进食精制食物、高胆固醇食物者的发病率明显增高。因为精制碳水化合物增加胆汁胆固醇饱和度。,11,疾病病因,7.发病与遗传因素 ：结石性胆囊炎发病在种族之间的差异亦提示遗传因素是发病机制之一。凡有印第安族基因的人群，其胆石发病率就高。以单卵双胎为对象的研究证明，患者的亲属中发生胆石的危险性亦高，而结石性胆囊炎家族内的发病率，其发病年龄亦提前，故具有遗传倾向。,12,8.其他因素 ：结石性胆囊炎的发病亦与肝硬化、糖尿病、高脂血症、胃肠外营养、手术创伤和应用某些药物有关。如肝硬化患者的发病率为无肝硬化的3倍，而糖尿病患者的发病率是无糖尿病患者的2 倍。石性胆囊炎的形成原因考虑与脂类代谢、成核时间、胆囊运动功能、细菌基因片段等多种因素密切相关。,疾病病因,13,三、临床表现,一、病史1、胆囊内结石一般不产生胆绞痛的症状，称为静止性结石，可有右上腹隐痛、反酸、嗳气、腹胀等消化不良的症状，在摄取油腻食物后明显，如伴有感染时可有急性胆囊炎的症状。2、胆囊管内结石可有胆绞痛的表现，突发性右上腹持续性疼痛、阵发性加重、向肩背部放散，伴恶心、呕吐等。问诊要点详见急慢性胆囊炎。,14,临床表现,二、体检发现1、胆囊内结石可无阳性体征，少数结石过大可触及胆囊。2、胆囊管内结石者，右上腹压痛，Murphy征阳性，右上腹可触及肿大的胆囊、有压痛，如出现胆囊穿孔可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张等急性腹膜炎的体征。部分病人可出现黄疸。三、实验室检查如出现胆囊穿孔时，腹部平片可见隔下游离气体等。,15,临床表现,二、体检发现1、胆囊内结石可无阳性体征，少数结石过大可触及胆囊。2、胆囊管内结石者，右上腹压痛，Murphy征阳性，右上腹可触及肿大的胆囊、有压痛，如出现胆囊穿孔可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张等急性腹膜炎的体征。部分病人可出现黄疸。三、实验室检查如出现胆囊穿孔时，腹部平片可见隔下游离气体等。,16,诊断,1.反复发作急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆囊积液或胆绞痛，而皮肤黏膜无黄疸或黄疸轻。 2.反复多年发作胆囊炎而无黄疸，此次发作伴有黄疸，应考虑胆囊结石伴继发性胆总管结石。 3.超声发现胆囊内有结石，胆囊肿大、积液，壁增厚或萎缩；口服胆囊造影证实胆囊内结石。超声诊断正确率可达95%以上。 4.Mirizzi 综合征 部分病人的胆囊管和肝总管并行一段后再汇入胆总管，如有胆囊颈或胆囊管的结石嵌顿，胆总管可因结石压迫及炎症水肿造成部分梗阻或狭窄，因而导致反复发作的胆管炎，病人有右上腹疼痛、发热及黄疸。超声及剖腹探查可确定诊断。,17,检查,一、体检发现1、胆囊内结石可无阳性体征，少数结石过大时可触及胆囊。2、胆囊管内结石者，右上腹压痛，Murphy征阳性，右上腹可触及肿大的胆囊、有压痛，如出现胆囊穿孔可有全腹压痛、反跳痛、肌紧张等急性腹膜炎的体征。部分病人可出现黄疸。,18,检查,二、实验室检查1.白细胞总数1010的9次方/L核左移。2.腹部X线摄片胆囊区可见阳性结石。3.B超检查示胆囊增大，壁厚3.5mm，内有强光团伴声影。4.静脉胆道造影胆囊不显影。5.CT或MR显示胆囊结石。,19,鉴别诊断,1.慢性胃炎 2.消化性溃疡 3.胃神经官能症 4.胃下垂 5.肾下垂 6.迁延性肝炎及慢性肝炎 7.慢性胰腺炎 8.胆囊癌 9.肝癌,20,四、治疗,1、手术治疗 2、手术治疗,21,非手术疗法,1、溶石 2、排石 3、体外冲击波碎石 4、内镜取石 前3种为非侵袭性的，后1种为侵袭性的。临床实践表明，胆囊结石病的病变位于胆囊，单纯利用上述非手术疗法，对部分患者可暂时去除结石，但不能治愈胆囊本身的病变，远期胆结石复发是不可避免的，故在选用胆囊结石病的非手术治疗时应慎重。,22,治疗,1.对符合以下情况的病人可以先用非手术治疗，待急性期过后施行择期手术。 (1)初次发作症状较轻的年轻患者。 (2)保守治疗后病情迅速缓解者。(3)临床症状不够典型者。(4)发病已3 天以上，无紧急手术指征、保守治疗症状减轻者。,23,治疗,2、开腹手术禁忌证(1)不能用胆囊病变解释的右上腹部慢性疼痛，超声和胆囊造影未发现胆囊异常。(2)梗阻性黄疸病因未明确前不应盲目切除胆囊。 (3)严重心、肺、肝、肾功能不全或有其他严重内科疾病不能耐受胆囊切除者。,24,治疗,3、开腹手术适应证 (1)胆囊结石伴急性胆囊炎，发病72h 以内，有明确手术指征(化脓性、坏疽性、梗阻性)。(2)慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效，超声提示胆囊壁增厚者。(3)有症状的胆囊结石，尤其是易造成嵌顿的小结石。(4)胆囊萎缩已无功能。 (5)胆囊内、外瘘，特别是胆囊造口术后的黏液性瘘管。,25,治疗,4.手术治疗 ：手术方式（1）、开腹胆囊切除手术（2）、腹腔镜胆囊切除术,26,腹腔镜胆囊切除术,一、适应证： 1.有症状的胆囊结石。2.有症状的慢性胆囊炎。3.直径3cm 的胆囊结石。4.充满型胆囊结石。5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者。7.估计病人对手术的耐受良好者。,27,腹腔镜胆囊切除术,二、禁忌证： 1.相对禁忌证有：（1）.结石性胆囊炎急性发作期。（2）.慢性萎缩性结石性胆囊炎。（3）.继发性胆总管结石。（4）.有上腹部手术史。（5）.体态肥胖。（6）.腹外疝。,28,二、禁忌证： 2、绝对禁忌证：（1）.伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等。（2）.胆石性急性胰腺炎。（3）.伴有急性胆管炎。（4）.原发性胆总管结石及肝内胆管结石。（5）.梗阻性黄疸。,腹腔镜胆囊切除术,29,二、禁忌证： 2、绝对禁忌证：（6）.胆囊癌。（7）.胆囊隆起性病变疑为癌变。（8）.肝硬化门静脉高压症。（9）.中、后期妊娠。（10）腹腔感染、腹膜炎。,腹腔镜胆囊切除术,30,手术中放置T管的目的,胆道减压 预防术后胆漏 预防术后狭窄及术后经T管处理胆道残余结石。,31,并发症,1、胆管损伤：胆管损伤是腹腔镜胆囊切除手术最常见、最严重的并发症之一。2、血管损伤：一类为制造气腹和放套管针时，针尖损伤腹主动脉、髂动脉或肠系膜血管引起的大出血，屡有因套管针穿刺引起死亡的报道。3、肠损伤：肠损伤多为电凝的误伤，主要是电凝钩没有置于电视监视画面而不被发现，术后出现腹痛、腹胀、发热，引起严重的腹膜炎，其病死率较高。,32,4、术后腹腔内出血：损伤的部位主要是胆囊附近的血管，如肝动脉、门静脉等及脐周穿刺时损伤腹主动脉或腔静脉。5、皮下气肿：皮下气肿的原因，一是在制造气腹时，气腹针没有穿透腹壁，高压的二氧化碳进入皮下；二是因皮肤切口小，套管针嵌得很紧而腹膜的戳孔较松弛，手术中二氧化碳气体漏进腹壁皮下层。6、其他：如切口疝，切口感染以及腹腔脓肿等。,并发症,33,预后,手术引起的严重并发症和死亡很少见，手术死亡率在50 岁以下的病人中约0.1%，在50 岁以上者为0.5%。手术死亡常见于术前被认为是危险较大的病人。约95%的病例，手术后症状可得到缓解。,34,预防,1、普遍预防2、高危人群的预防,35,1、普遍预防：目的是防止结石形成。预防胆固醇过饱和胆汁：肥胖者体内胆固醇过多，胆汁排出多。另一方面，肥胖患者应用种种方法减重，消耗体内脂肪组织，其中的胆固醇便排入胆汁，也增加胆汁胆固醇量。避免肥胖有积极意义。增加摄入钙和纤维素：DCA增加胆汁胆固醇分泌，抑制胆汁酸合成限速酶的活性，诱导成核加快。,预防,36,预防,减少摄入饱和脂肪酸：食物中饱和脂肪酸的减少不但可降低胆汁胆固醇含量，还使胆汁成核活性降低。定期进餐和增加运动,37,2、高危人群的预防： 高危人群是指具有形成胆石危险因素的人。年龄增加、女性、多产妇、高脂血症等都是危险因素。除了年龄、肥胖、高脂血症的特征以外，高危因素还包括血清DCA增加、胆囊收缩减弱、胆囊壁增厚。,预防,38,食疗方法,1、紫花苦菜红糖汤：取紫花苦菜15g洗一遍，放入锅（一般锅即可），加水约1000毫升；煮开后多煮5分钟左右，然后去渣，饮用紫花苦菜汤时，必须温服。每次50-100毫升，每天三次，与红糖服用。,39,2、化瘀养肝蜜：山楂250克，丹参500克，枸杞子250克，蜂蜜1000克，冰糖60克。先将前三味药浸泡2小时后煎成药液，再把蜜、糖兑入药液内，以微火煮沸30 分钟，待至蜜汁与药液溶合而呈黏稠时离火，冷却后盛入容器内密封保存。每日3次，每次1匙，以开水冲饮，可连续击服用23个月。,食疗方法,40,3、黑豆川芎粥：黑豆25克，川芎10克，粳米50苋，红糖20克。川芎水煎去渣，先加黑豆煮熟，再入粳米同煮为粥，放入红糖即成。作早晚餐服食。,食疗方法,41,术后为什么不宜进食牛奶、豆浆？,豆浆、牛奶是产气的流质饮食， 喝了之后肚子更胀气！,42,胆石症病人为什么取右侧卧位？,因为胆囊形状就像一只小酒瓶，左侧卧位时，“瓶口”便会朝下，“瓶底”朝上，胆石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而导致胆绞痛有关。,43,为什么胆囊结石患者常夜间发病？,1、夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，结石松动，易随胆汁进入胆囊 而发生坎顿。2、夜间迷走神经兴奋，尤其晚餐油腻食物后均增加胆囊收缩， 胆石顿入胆囊管。,44,五、主要护理问题及相关因素,1、疼痛：与结石梗阻或炎症刺激有关。2、发热：与胆囊炎症有关。3、潜在并发症：感染性休克、胆囊穿孔。4、体液不足的危险：与禁食有关。5、活动受限：与患者输液较多，及疼痛有关。6、焦虑：与患者知识缺乏及疼痛得不得有效缓解有关。,45,病情观察要点,1、疼痛放射至右肩部、肩胛部、背部。2、发热：一般为低中度发热，当为化脓性胆囊炎时，可有寒战高热，约1/3的患者出现黄疸。 3、右上腹压痛：右上腹饱满，呼吸运动受限，有压痛及反跳痛，肌紧张，墨菲氏征阳性，有时可扪及肿大的胆囊。但大多数老年病人对腹膜炎症的刺激不敏感。,46,4、消化道症状：常伴恶心，呕吐，食欲不振，腹胀，腹部不适等非特异性的消化道症状。 5、中毒症状：随着胆囊炎症病变程度，可出现不同程度的体温升高，脉搏加速等感染征象，严重者可出现感染性中毒症状。6、皮肤的颜色、弹性：当胆囊内结石进入到胆总管时，皮肤可能出现黄疸。7、血常规、电解质、出入量。,病情观察要点,47,1、疼痛的护理（1）协助取舒适卧位，有腹膜炎症时取半卧位。（2）进食可以促进胆囊收缩，加重绞痛，因此急性期指导患者禁食，病情稳定后进食应低脂、高糖、高维生素、易消化的食物。（3）观察腹痛部位性质变化，如出现寒战、高热或腹痛加重，波及全腹应考虑病情加重，及时报告医师并协助处理。老年患者若出现腹痛缓解，但体温升高、白细胞上升等应考虑胆囊穿孔可能，此时应协助医生积极完善术前准备。（4）诊断及治疗方案明确后，遵医嘱予镇痛药，以减轻疼痛。,护理措施,48,护理措施,2、发热的护理（1）遵医嘱给予静脉补液及抗感染药，防止及纠正水、电解质代谢和酸碱平衡紊乱。（2）及时更换潮湿的被褥，增进患者舒适。（3）密切观察生命体征变化。,49,3、潜在并发症的护理（1）安慰关心患者，鼓励说出自身的感受，缓解紧张情绪，配合各项治疗。（2）密切观察病情变化，监测患者电解质、酸碱值、白细胞和中性粒细胞数。注意腹部体征变化，有无腹痛加剧，有无恶心、呕吐等，出现异常情况，应立即通知医师，遵医嘱予以处理必要时进行急诊手术。（3）禁食：予以胃肠减压，注意引流液的性质、颜色和量。,护理措施,50,4、体液不足