含钙结石

含钙结石（草酸钙结石、磷酸钙结石类）,湖州浙北明州医院泌尿外科 陆林法,1,含钙结石中草酸钙结石是最常见的结石，在泌尿系结石中占70-80%，可以是单独的草酸钙，也可以和其他钙盐共同组成。其饮食的限制包括蛋白质、钠盐、精制糖、脂肪与纤维质的调整等。国外有学者对10617份尿结石作红外光谱分析，发现86结石有草酸钙，80有磷酸钙，钙摄入和尿钙呈线性关系，故认为摄入钙增加则增加肾结石形成的危险性。,2,然而现已证实，普遍推荐的限制饮食中钙含量的做法，不但不能减少反而会增加肾结石的发生。低钙饮食可促进肠道草酸盐的吸收和引起高草酸尿，从而促进尿结石形成。给尿结石患者低钙饮食，可能比正常钙饮食危害性更大。,3,限制钙的摄入可刺激维生素D3的分泌，促进骨重吸收，增加尿钙排泄，增加尿结石形成的危险性。高尿钙分为3型：I型为非饮食依赖性； II型为饮食依赖性；III型为继发于肾磷漏性。,4,限制饮食钙能降低尿钙者，仅见于I型和II型吸收性高尿钙者，且仅II型可达正常范围。因此，低钙饮食仅可使II型吸收性高尿钙者尿钙降低，而且还必须伴以低草酸饮食，以免继发高草酸尿。限制饮食钙不宜用于其他型的高尿钙者，II型高尿钙症患者每天钙建议摄取量为400-600毫克，勿低于400毫克，否则会造成负钙平衡；也不要超过1克，以免促进结石的形成。,5,预防知识,(一) 增加液体的摄入1、维持足够的饮水是每天的饮水量在2.5-3.0L以上，使每天的尿量维持在2.5 L以上，儿童的饮水量为1.5L/m2体表面积)，使尿液清亮无色或微黄为宜。 当出汗过多或者消化液丢失时，要相应增加饮水量。 为了能够达到维持可靠的尿液稀释度，推荐尿石症患者在家中测量尿比重，使尿的比重低于1.010为宜，以便达到维持可靠的尿液稀释度，因为单纯依靠推荐的饮水量有时难以达到所需要的尿液稀释程度。,6,2、合理选择液体的种类。专家建议，摄入液体的一半为水，另一半患者可以自己选择。一般认为以草酸含量少的非乳品液体为宜。饮料的性质与结石形成的风险间也有明显的关系。,7,研究发现尿路结石形成的危险性随摄入不同种类的饮料而有所不同。通过多变量分析，发现肾结石发展的危险性在每日摄入8盎司的下列饮料中分别下降的百分比为：含咖啡因的咖啡10%、不含咖啡因的咖啡10%、茶14%、啤酒21%和葡萄酒39%，而在每日摄入8盎司（1盎司约等于30毫升）的苹果汁和葡萄汁后，危险性分别增加35%和37%。其他的一些饮料对肾结石形成的影响没有显著意义，如水、脱脂或低脂牛奶、橘子汁、番茄汁、柠檬水、含咖啡因可乐饮料、不含咖啡因可乐饮料、含咖啡因可乐饮料的饮食、不含咖啡因可乐饮料的饮食、非可乐苏打水、非可乐苏打水的饮食及烈酒等。,8,总而言之，要预防尿路结石复发，应尽量避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁和苹果汁以及可乐，推荐多喝橙汁、酸果蔓汁和柠檬水。,9,3、合理分配饮水时间。尿石症患者在上午和晚上，由于尿量减少、尿流缓慢、尿液中的草酸钙饱和水平相对较高，钙和草酸与镁和枸橼酸的比例失调最为明显，尿石症形成的危险性最大。因此，建议尿石症患者在这些时间段内特别注意多饮水。尤其在晚上睡眠时，起床排尿两次是很必要的，然后喝水，每次喝水的量必须超过尿量。建议每天餐间，就餐时和夜间排尿时均各饮250m1无奶液体。,10,(二) 饮食调节1、饮食钙的含量。高钙尿症与肾结石的形成和骨质疏松密切相关。限制饮食中钙盐的摄人可减少尿钙排泄，特别是对高钙尿患者更为明显。因此以前认为，限制饮食中钙盐含量可作为预防结石复发的主要措施。正常范围或者适当程度的高钙饮食对于预防草酸钙结石的复发具有临床治疗的价值。Borghi等报道，摄入正常钙质含量的饮食、限制动物蛋白和钠盐的摄入比传统的低钙饮食具有更好的预防结石复发的作用。,11,但是，饮食含钙以外的补钙对于结石的预防可能不利，不加控制的高钙饮食会增加尿液的过饱和水平。推荐多食用乳制品(牛奶、干酪、酸乳酪等)、豆腐、小鱼等食品。推荐成人钙的摄入量为800-1000mg/d(20-25mmol)。低钙饮食适用于吸收性高钙尿症患者。除了吸收性高钙尿症患者以外，不推荐限钙饮食。,12,2、限制饮食中草酸的摄入。虽然仅有10%-20%的尿液草酸来源于饮食，但是，大量摄人富含草酸的食物以后，尿液中的草酸排泄量会明显增加。因此，草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症的患者应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物，对于预防含钙尿路结石的形成是很有利的。,13,低钙饮食会促进肠道对草酸盐的吸收，并增加尿液草酸盐的排泄。在低钙饮食的情况下，饮食钙的含量以15-20mmol/d的幅度逐渐增加时，尿液草酸盐的排泄量逐渐减少。补钙对于减少肠道草酸盐的吸收是有利的，然而，并非对所有的结石患者都适用，仅适用于肠源性高草酸尿症患者。维生素C和维生素D都可能有促进尿液草酸盐排泄的作用，限制草酸盐的摄入适用于高草酸尿症(0.45mmol/24h或0.30mmol/16h）的患者。,14,常见的富含草酸盐的食物有(mg草酸/100g)：大黄(530)、菠菜(570)、可可(625)、茶叶(375-1450)和坚果(200-600)。在正常情况下，摄入大剂量的维生素C不会导致尿草酸排泄增加。然而有些个体维生素C转变成草酸的作用增强，因此对于复发性草酸钙结石患者，特别是尿草酸增高的个体，要避免摄入过多的维生素C，补充的维生素C应少于1000mg/d。低草酸饮食可使尿草酸排泄降低，但由于该类饮食非常乏味，很少有患者能长期坚持。,15,3、限制钠盐的摄入。因为钠和钙重吸收的部位相同，均在远曲小管、近端肾单位、髓袢升支粗段和远端肾单位。因此尿钠与尿钙排泄之间有密切的联系。高钠饮食会导致尿钠增多，尿钠增多将导致尿钙的重吸收增加，随之产生高钙尿症。有报道，高钙饮食结合限制草酸、蛋白质和钠盐的饮食可以减少尿钙的排泄。但迄今为止，还没有单独限钠预防尿路结石的随机对照的研究，建议每天钠的摄入量应少于2g。,16,4、限制蛋白质的过量摄入。流行病学调查发现，蛋自质摄入量高的人群肾结石的发病率较高。低糖类和高动物蛋白饮食与结石的形成有关。目前已有资料证实动物蛋白是诱发含钙结石形成的一个重要的危险因素。限制蛋白质的摄入尤其适用于预防复发性草酸钙结石。一般来说，提倡平衡饮食而应避免过量摄入动物蛋白，推荐摄入营养均衡的饮食，保持早、中、晚三餐营养的均衡性非常重要。避免过量摄入动物蛋白质，动物蛋白质的摄入量应该限制在150g/d以内，其中，复发性结石患者蛋白质不应该超过80g/d。,17,5、增加水果和蔬菜的摄入。饮食中水果和蔬菜的摄入可以稀释尿液中的成石危险，但并不影响尿钾和尿枸橼酸的浓度。因此，可以预防低枸橼酸尿症患者的结石复发。,18,6、增加粗粮及纤维素饮食。米糠可以减少尿钙的排泄，降低尿路结石的复发率。推荐尿路结石患者增加粗粮及纤维素饮食，但要避免诸如小麦和麦麸等富含草酸的纤维素食物。,19,7、减少维生素C的摄入。维生素C能够自然转化而形成草酸。服用维生素C后尿草酸的排泄显著增加，结石患者形成草酸钙结晶的危险程度相应增加。但摄入4g/d的维生素C并不增加尿路结石形成的风险。尽管目前还没有资料表明大剂量的维生素C摄入与草酸钙结石的复发有关，但是，复发性草酸钙结石患者不应该摄入大剂量的维生素C。推荐他们维生素C的摄入不超过1000mg/d。,20,8、限制高尿酸饮食。伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者应避免高尿酸饮食，推荐食物中尿酸的摄入量少于500mg/d。富含尿酸的食物有(mg尿酸/100g)：小牛胸腺(900)，肝脏(260-360)，肾脏(210-255)，家禽皮(300)，带皮的鲱鱼、沙丁鱼、西鲱鱼(260-500)。,21,9、减肥。最近的研究表明，过度肥胖是结石形成的决定性因素之一。Siener等分析了527例原发性草酸钙结石患者和他们体重的关系，发现有59.2%的男性和43.9%的女性有过度肥胖。这些患者的BMI和尿尿酸、尿钠、尿磷和尿铵成明显的正相关，而和尿的pH成负相关，超重和肥胖的男性比超重的女性更容易患尿路结石。推荐尿