失血性休克的护理PPT课件

失血性休克,林菊仙2018-01,1,前序,休克有五个分类，而失血性休克只是其五种分类中其中一种。要掌握失血性休克，首选我们要知道以下问题：1、什么是休克呢？什么是失血性休克呢？2、我们该怎么辨别病人是否出现了休克？3、病人出现失血性休克时，我们该怎么做？该怎么护理呢？,2,一、概念,休克：是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍，代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。,3,一、概念,失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一种。,4,二、休克的病因及分类,病因：引起休克的病因很多，外科休克病人多为失血性、创伤性和感染性原因引起。分类：休克的分类方法也很多，这里主要讲按病因分类，分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克五类。其中低血容量性和感染性休克为外科休克中最常见。,5,休克的分类,（一）低血容量性休克 （二）感染性休克 （三）心源性休克 （四）神经源性休克 （五）过敏性休克,6,.低血容量性休克,常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。创伤性休克如各种损伤（骨折、挤压综合征）及大手术引起血液和血浆的同时丢失。失血性休克如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。,7,感染性休克,主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发于以释放内毒素为主的革兰阴性感菌感染，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染及败血症等，又称之为内毒素性休克。,8,心源性休克,主要由心功能不全引起，常见于大面积急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。,9,神经源性休克,常由于剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过高或创伤等引起。,10,过敏性休克,常由接触、进食或注射某些致敏物质，如油漆、花粉、药物（青霉素）、血清制剂或疫苗、异体蛋白质等而引起。,11,三、休克的临床表现,因休克的发病原因不同，临床表现各异，但其共同的病程演变过程为：休克前期休克期休克晚期。,12,三、休克的临床表现,休克前期: 失血量低于20%（800ml）。由于机体的代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，病人表现为精神紧张，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏增快（100次/分），呼吸增快，血压变化不大，但脉压缩小4.0kPa(30mmHg)，尿量正常或减少（2530ml/h）。若处理及时、得当，休克可很快得到纠正。否则，病情继续发展，很快进入休克期。,13,三、休克的临床表现,休克期 : 失血量达20%40%（8001600ml）。病人表情淡漠、反应迟钝；皮肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速（120次/分），呼吸浅促，血压进行性下降（收缩压9070mmHg，脉压差20mmHg；尿量减少，浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长；病人出现代谢性酸中毒的症状。,14,三、休克的临床表现,休克晚期 失血量超过40%（1600ml）。病人意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱；血压测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿；并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合征。此期病人常继发MODS而死亡。,15,四、失血性休克的监测,传统的监测主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、血压、尿量、心 率、中心静脉压(CVP)或肺动脉楔压等指标。有效的监测可以对失血性休克病人的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克病人的预后。,16,1、基础监测,包括精神状态、皮肤温度、色泽、血压 、心率和尿量的改变。这些指标都在一定程上说明病情的进展和休克的转归，详细的动态变化记录提供着十分重要的治疗依据。,17,休克指数参考值,休克指数=脉率/收缩压(mmHg) 休克指数：0.5示血容量正常 1.01.5提示有休克 2.0为严重休克,18,血压,血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压90mmHg、脉压20mmHg是休克存在的表现，血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。,19,尿量,反映肾血流灌注的有用指标。对每小时尿量的观察已被列为危重病人的常规监测手段。尿量20cmH2O时，提示充血性心力衰竭,22,中心静脉压与补液的关系,CVP 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液低 正常 血容量不足 适当补液高 低 心功能不全或 强心药物、 血容量相对过多 纠酸舒血管高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管正常 低 心功能不全或 补液实验 血容量不足,23,补液实验,取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入。如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足如血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，则提示心功能不全,24,五、失血性休克的治疗,1.体位，将头部和躯干抬高2030，以利于呼吸。下肢抬高1520，以利于静脉血回流。,（一）一般治疗,25,（一）一般治疗,2.保持呼吸道通畅，尤其是休克伴昏迷者。方法是将病人颈部垫高，下颌抬起，使头部最大限度的后仰，同时头偏向一侧，以防呕吐物和分泌物误吸入呼吸道。 3.休克病人保暖，盖上被、毯。 4.必要的初步治疗：给予适当止痛，烦躁不安者可给予适当的镇静剂；心源性休克给予吸氧等。,26,（二）、补充血容量,补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克 的基本措施。故必须迅速建立12条大口径的静脉输液通道，快速输入平衡盐溶液，并同时采血配血。必要时1030分钟内输入5002000毫升。输入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢仅是暂时的，应接着输入胶体溶液等，以改善贫血和组织缺氧，加速组织细胞的灌注 。,27,输血的选择,血红蛋白浓度：100g/L可不必输血 70g/L可输浓缩红细胞 70100g/L是可根据病人的代偿能力、一般情况和其他器官功能决定是否输红细胞。 急性失血超过总量的30%可输全血。,28,输注方法,20%以下失血量：输注晶体液，或适量胶体液，以恢复有效循环血量，一般不输血； 20%-40%失血量：迅速输注晶体液，胶体液，补充有效循环血量，然后输注红细胞制剂 ，改善红细胞携氧能力； 40%以上失血量：除补充上述晶体液、胶体液和红细胞制剂外，还应根据凝血功能情况适当选用浓缩血小板，或FFP，冷沉淀。,29,大量输血,大量输血是指24h内输入的血液超过受血者自身血容量1倍以上的输血。 大量输血可导致稀释性凝血因子缺乏和稀释性的血小板减少。,30,（三）止血,失血性休克应在纠正休克的同时，积极进行手术止血。如产后出血若用宫缩药物无法制止出血，则需输血的同时进行手术必要时切除子宫，以挽救患者生命。,31,六、护理措施,（一）补充血容量，恢复有效循环血量1、专人护理 休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。2、建立静脉通路 迅速建立12条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。3、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。,32,六、护理措施,4、记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。5、严密观察病情变化 每1530min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30ml/h,提示休克好转。,33,六、护理措施,（二）改善组织灌注1、休克体位：将病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。,34,六、护理措施,2、抗休克裤的使用：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测量血压一次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。,35,六、护理措施,3、血管活性药物的应用：应用过程中应监测血压的变化，及时调整输液速度，使用时从低浓度、慢速度开始，每510min测一次血压。血压平稳后每1530min测一次，并按药物浓度严格控制滴数。严防药物外渗。常见的血管活性药物：血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血管扩张剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱等）,36,六、护理措施,（三）保持呼吸道通畅1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。病情许可时，鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。协助病人作双上肢运动，促进肺的扩张，以改善缺氧状况。遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%50%氧浓度，68L/min的流量，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。,37,六、护理措施,（四）预防感染1、严格执行无菌技术操作流程。2、遵医嘱全身应用有效抗生素。3、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除。必要时用-糜蛋白酶作雾化吸入，每日4次，有利于痰液稀释和排出，以防肺部感染的发生。4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。,38,失血性休克的护理措施,（五）调节体温1、密切观察体温变化。2、保暖：休克时体温降低，应予以保暖可采用盖棉被、羊毛毯等措施，也可通过调节病室内温度升高体温，一般室内温度以20左右为