肝脏外科护理ppt课件

肝脏外科护理,我国肝脏外科的三次高潮,1951年对肝内管道腐蚀标本的研究，肝是一分段的器官，才进入真正肝切除阶段第一次高潮。基于我国肝癌的特点，在70年代，相继AFP、影象学的发展第二次高潮。1984年年后肝移植开展，达到了肝脏外科的最高理想。,肝脏解剖,肝血供,肝动脉:2530%，供氧4060%门静脉:7570%，供氧6040%总血流量占心排除量的1/4，正常每分钟可达1500ml,生理功能,泌胆:6001000ml代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。凝血:解毒:吞噬或免疫功能:造血、储血功能:肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟。,分类：细菌性 阿米巴性,肝 脓 肿liver abscess,细菌性肝脓肿 bacterial liver abscess,细菌入肝途径:胆道:胆道蛔虫症，胆管结石等并发化脓性胆管炎，细菌沿胆管上行，是引起肝脓肿的主要原因； G大肠杆菌、厌氧菌肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；G+菌金葡菌门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎引起门静脉属支的血栓性静脉炎。 G、厌氧菌淋 巴:混合感染， G、厌氧菌肝外伤:特别是贯通伤或肝内血肿感染而成脓肿。,临床表现与诊断,感染中毒症状:高热，弛张热肝区疼痛、肝脏肿大体征:肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。实验室检查、辅助检查:胸片、BUS、CT等。B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。,细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别,治疗,穿刺抽脓，注入抗生素，穿刺置管持续冲洗引流。切开引流，阿米巴脓肿10cm全身支持治疗:纠正水电酸碱失衡、输血和白蛋白抗生素:早期、大剂量、联合。抗阿米巴用甲硝唑、氯喹、吐根硷。肝叶切除。中药清热解毒。,护理诊断,体温过高疼痛继发感染,护理措施,病情观察，抢救中毒性休克。营养支持，必要时止痛。高热护理:保持病室空气新鲜、通风、温湿度合适。衣着适量，及时更换汗湿衣裤床单。动态观察体温。多喝水。物理降温。解热镇痛。抗生素。吸氧。引流管护理:阿米巴脓肿闭式引流。半卧位。妥善固定。无菌冲洗。观察记录。每日更换。适时拔管。凡士林纱条引流到腔闭。,原发性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver),肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。我国江苏启东发病率最高。4049岁为多，男女之比为35:1。亚临床肝癌的提出促进治疗进展。上海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。,高危人群、临床分型,高危人群肝炎病史HBsAg阳性肝硬化或慢性肝炎年龄40岁以上的男性 临床分型早期肝癌 肿瘤2cm小肝癌 肿瘤5cm中晚期肝癌 肿瘤5cm,自然病程,亚临床肝癌新概念病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月,病因及病理,病因慢性肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变)、化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、其它因素(如肝内寄生虫感染) 。 病理大体:巨块型、结节型和弥漫型。 组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。肝细胞型最多见，占85以上，多伴肝硬变。浸润和转移:肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支并形成癌栓。肝外转移:血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。,临床表现,原发性肝癌早期无特征性肝区疼痛为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。,门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。 伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。 转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。,并发症,上消化道出血:食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。肝昏迷(肝性脑病):占死亡的1/3，终未期表现。肝癌结节破裂出血:最紧急。继发感染:放化疗后WBC降低。,诊断,中年以上，有肝病史，非特异性上腹不适、乏力、食欲不振，肝区疼痛和进行性肝肿大者应考虑。应定性、定位检查:AFP:相对专一性。可用于普查。500ng/ml持续4周，或200g/L持续8周，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。AFP异质体。铁蛋白:男性约80-130ng/ml女性约35-55ng/ml。还有癌胚异铁蛋白，可有助于早期诊断。肿瘤相关抗原:CEA、CA19-9可阳性。肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。,肝胆胰疾病的影像诊断,首选B超(2-3cm)，r-闪烁照相及核素断层扫描(ECT)分辨率高，CT(2cm)，MRI(1.5cm)，肝血管造影可显示1-2cm的癌结节。腹腔镜，肝穿刺活检。原发性肝癌鉴别诊断:继发性肝癌、活动性肝病及肝硬化、肝脓肿、肝海绵状血管瘤、肝包虫病、邻近肝区的肝外肿瘤。,治疗,我国原发性肝癌治疗的三个阶段5060年代 大肝癌切除7080年代 小肝癌切除8090年代 大肝癌变小，肝癌再切除治疗原则:早期手术切除最有效。以手术为主的综合治疗。,治疗方案,首先肝叶切除术肝动脉结扎加栓塞经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE)肝动脉插管化疗32P微球标记内照射治疗导向治疗多弹头射频治疗(RF)无水酒精注射 (PEI)微波、冷冻微波固化治疗术(MCT)中西结合、免疫治疗、基因治疗,手术治疗,手术疗法:适用于小于5厘米的“小肝癌” 。术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织30%，硬化肝组织50%。规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。肝癌根治的概念:距肿瘤 2 cm 手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻断在20分钟以内;仔细处理肝断面肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。,左半肝切除术,结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝,右半肝切除术:结扎、切断肝右静脉，离断右半肝,肝中叶切除术:切除后，形成楔状残腔,无血肝切除术:按先后顺序逐一阻断腹主动脉第1肝门肝下方下腔静脉肝上方下腔静脉,肝动脉插管术(手指导引插管),肝血管药物泵植入术,肝癌复发治疗,术后复发切除、二期切除延长带瘤生存时间。抗复发综合治疗:术后低剂量化疗加细胞因子的免疫化疗；术后肝动脉或门静脉，或双插管皮下埋入式输药装置(DDS)；术后肿瘤浸润性淋巴细胞(TIL)或细胞毒T淋巴细胞(CTL)过继免疫降低术后复发。,肝癌的肝移植治疗,合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。肝癌多中心发生，难免遗留小癌灶术后复发。全肝切除可彻底去除癌灶和肝硬化继续癌变。部分肝切除引起肝功能减退和加重门脉高压。临床上死于肝功能衰竭者较肿瘤复发更常见。全肝切除肝移植可同时解决肝癌和肝硬化。肝癌有肝外转移者是肝移植的绝对禁忌证。,护理诊断,预感性悲哀:与担忧预后和生存期限有关疼痛:与肝癌肿大及手术有关营养失调:与长期不能进食和恶性消耗有关潜在并发症:肝性脑病、上消出血、肝癌破裂,护理措施,心理护理否认肝癌，诱导说明早期治疗的重要性。承认肝癌，恐惧失眠，食欲减退，营养障碍。需家属尤医护人员关心体贴、热情周到服务。求生欲望，劝导病人不要轻信秘方土方。介入微创治疗，介绍方法，消除恐惧紧张。消除放化疗头发脱落的顾虑。情感上支持，鼓励家属与病人共同面对，相互扶持，使病人平静舒适地走向生命的终点。,术前护理,检查肝功和凝血功能。疼痛护理:转移注意，舒适环境，必要时止痛。全身支持和保肝疗法:加强营养，输液输血，纠正低蛋白血症，给予保肝药物。呕吐时给止吐剂，必要时完全胃肠外营养(TPN)。改善凝血功能:术前肌注维K。肠道准备:术前3天口服抗生素，术前1天清洁灌肠，禁用肥皂水，以减少血氨来源。,肝切除术后护理,密切观察重要脏器功能、生命体征、血生化及尿。保持腹腔引流管通畅，每日观察记录，适时拔管。防止肝断面出血，正确使用止血剂、维K，输鲜血。术后2天血压平稳可半卧位，不宜过早下床，避免剧烈咳嗽。持续均匀输入葡萄糖以防低血糖并监测血糖和尿糖。继续应用抗生素防治肝创面、胸腹腔及切口感染。观察腹腔引流，早期发现肝切除后胆瘘。术后2周内补充白蛋白、血浆，广泛肝切除当用要素饮食或静脉营养。,肝切除后肝功能衰竭的护理,密切观察神志，以防肝昏迷。观察血氨，防止便秘，清洁肠道。半肝切除，持续吸氧3-4天，SO295%以上。补充血容量，补充葡萄糖、氨基酸、维生素C、白蛋白、血浆等保肝药。避免巴比妥类损肝药物。,介入疗法的护理,介入前的准备:检查:肝肾功、凝血功能、血Rt、B超、ECG。皮肤准备:术前双侧腹股沟区备皮，触摸股、足背动脉搏动强度并标记足背动脉搏动点便于术后观察对比。碘过敏试验:碘过敏阳性选用非离子型造影剂碘必乐。术前4小时禁食水，术前30分钟肌注安定。,介入术后护理,术后观察生命体征。有效吸氧。固定导管。发热:术后2天至7-10天。体温与肿瘤大小及坏死程度有关。物理降温或解热镇痛。恶心、呕吐:术前后止吐。注意水电解质酸碱平衡。腹痛、腹胀:肝动脉栓塞后肝包膜张力增加，肝脏水肿引起，一般48小时减轻或消失。必要时胃肠减压。预防感染:无菌操作，术后适当应用抗生素。微量注射泵:防止堵塞，注药后2-3ml肝素冲洗导管。拔管:拔管后压迫止血1/4h，加压包扎8h，平卧24h。造影剂副反应:术前用激素及抗组胺类药。,介入术并发症护理,局部血肿:小血肿加压包扎，大血肿查凝血因子、用止血药、甚至血肿清除术。假性动脉瘤:表现为搏动性肿物，压迫引起血栓性静脉炎，甚至破裂或动脉阻塞，应及早报告医生。动脉内异物、栓子和血栓:表现为动脉搏动减弱或消失，远端皮温降低，应尽早介入或手术取出。急性血栓性静脉炎:表现为患肢疼痛、肿胀、压痛。应密切观察、及时发现、尽早溶栓，无效手术取出。,放化疗护理,观察毒副反应，随时调整。定期复查白细胞、血小板，低于正常应暂停放化疗并应用升血药物。口干:含冰水、柠檬或嚼口香糖。恶心、呕吐:应少量多餐、深呼吸，必要时止吐。秃发:切忌用力梳发和用手搔抓头皮。已秃用假发、头巾掩饰。预防皮肤损害:保持照射皮肤清洁干燥；不可随意涂擦药膏粉末；避免照射部位直接阳光暴晒；宽松内衣，避免衣物过紧磨伤皮肤。,并发症的预防和护理,肝癌破裂出血:多须手术，稳定病人情绪，做好术前准备。避免腹内压增加的诱因。加强腹部体征观察。不能手术的晚期患者，应输血输液、输血止血、支持等综合治疗。上消化道出血:肝癌伴肝硬化食管下段/胃底静脉曲张裂破出血。稳定情绪、减少饮食刺激、监测肝功、必要时输凝血因子。一旦出血应三腔管、内镜、手术止血。肝昏迷(肝性脑病):,肝性脑病的预防和护理,避免肝性脑病的诱因:如上消出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药及手术。禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸溶液。口服新霉素、卡那霉素以抑制肠道细菌。使用降血氨药:谷氨酸钾、谷氨酸钠静滴。给予富含支链氨基酸的制剂，以纠正支链/芳香族氨基酸比例失调。肝昏迷者限制蛋白质摄入。便秘者口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。,门静脉高压症portal hypertension,正常门静脉压力:1324cmH2O (1.272.35kPa) 。门静脉血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升高 24cmH2O 时，称为门静脉高压症。临床表现为脾肿大，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张破裂，呕血和便血及腹水。我国90%是肝炎后肝硬化所致窦后阻塞。主要治疗:消化道出血、腹水和脾功能亢进、终末期肝病。预后:五年生存率平均6070%;死亡率高达2570%,门脉解剖概要,门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。在肝门处门静脉分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。门静脉系位于两个毛细血管网之间。肝脏血供7075来自门静脉，2530来自肝动脉，由于肝动脉压力和含氧量高，门静脉和肝动脉对肝的供氧比例各占50。门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支。,门静脉与腔静脉之间的交通支,胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。 直肠下端、肛管交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。 腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合，血流入上、下腔静脉。 腹膜后交通支:肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。1胃短静脉2胃冠状静脉3奇静脉4直肠上静脉5直肠下静脉、肛管静脉6脐旁静脉7腹上深静脉8腹下深静脉。,病因和分类,病因:国内:肝炎后肝硬变、血吸虫性、胆汁 性占前三位国外:酒精性、肝炎后、胆汁性肝外门脉阻塞:门脉主干先天畸形、海绵窦样变、腹腔内感染等引起门脉内血栓形成和粘连。分类:肝内型、肝外型,分类: 肝内型、肝外型,肝内型:分窦前、窦后和窦型三种。窦前阻塞常见于血吸虫性肝硬化，血吸卵沉积汇管区门脉分支，管腔变窄，周围肉芽肿反应。肝窦和窦后阻塞常见于肝炎后肝硬化，增生纤维和再生肝细胞结节挤压肝窦，使之变窄或闭塞，导致门脉血流受阻压力增高。肝窦变窄后压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门脉压更高。肝外型:肝外门静脉主干血栓形成(肝前)，最常见为脾静脉血栓形成。肝后:布-加氏综合征。,病理生理,脾肿大、脾功能亢进:脾大+外周血细胞减少。脾窦长期充血，脾内纤维组织增生、脾髓细胞增生、单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞功能亢进。交通支扩张:主要为胃底食管下端交通支曲张，使粘膜变薄，容易因腹内压增高而破裂出血。其它如出现脐旁及腹壁上下浅静脉怒张、直肠上下静脉丛扩张引起继发性痔。腹水:四因素低蛋白血症淋巴回流受阻水钠潴留静脉内水分外渗。肝功受损代偿不全。,临床表现,脾肿大、脾功能亢进:门脉压升高，脾脏充血肿大。脾功能亢进，如贫血，血细胞及血小板减少等。呕血和黑便:曲张静脉破裂出血是门脉高压最凶险并发症，一次出血可达1000-2000ml。肝功损害凝血机制障碍，出血难以自止。大出血、休克和贫血使肝细胞严重缺氧坏死极易诱发肝性脑病。首次出血死亡率25%，2年内50%再出血。腹水:肝功能严重受损表现。肝外型肝功正常，一般没有腹水。其他:腹胀、食欲下降、肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔。,肝功能Child分级标准,1964年Child将肝功分ABC三级，A级为57分，B级89分，C级1015分。,治疗,基本治疗仍然是内科治疗。主要是针对曲张静脉出血、脾脏肿大及 脾功能亢进、大量而顽固性腹水。 曲张静脉出血是治疗的重点和难点。,食管胃底静脉曲张破裂出血治疗,非手术治疗一般处理:输液、输血；血管加压素:0.20.4U/分钟持续静脉滴注，出血停止后减至0.1U/分钟维持24小时。生长抑素:无血管加压素的心血管并发症。内镜硬化栓塞。三腔管压迫止血:是首选止血方法。介入放射疗法:经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)肝功能失代偿、药物硬化治疗无效、不宜急症门体分流的病人其他: 受体阻滞剂、制酸剂手术疗法,手术治疗,手术适应症:食管胃底静脉曲张破裂出血、脾肿大脾功亢进、肝硬化顽固性腹水外科手术目的:降低门脉压力、防治食管胃底静脉曲张破裂出血、消除脾肿大脾功亢进。分流术，降低门静脉压力。阻断门奇反常血流的断流术，可手术止血。分流与断流术适用于Child A级、B级。,1.分流手术,由于能有效的降低门静脉压力，是预防大出血的较为理想的方法。1.门体分流术:非选择性分流门-腔静脉端侧分流术(PCS-ES); 门-腔静脉侧侧分流术(PCS-SS);肠系膜上-下腔静脉H型“桥式”分流术(MCS-H); 中心性脾-肾静脉分流术(SRS)。,选择性分流,远端脾-肾静脉分流术(DSRS)限制性门-腔静脉分流术,选择性胃左静脉分流术,限制性门腔静脉侧侧分流术:将吻合口限制在1.2cm以下，可在吻合口套一直径1cm的塑料环，限制吻合口扩大。,2.门奇断流术：,包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状静脉结扎术，胃底横断术，食管下端及胃底切除术，联合断流术。贲门周围血管离断术:即脾切除，结扎、切断胃冠状静脉(包括高位食管支)、胃后静脉及左膈下静脉。手术控制出血确切，操作简便，不影响门静脉的血流灌注，对病人负担小，预后好。脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量2040%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。,胃底横断,手术并发症,肝性脑病:分流后血氨增高。术后再出血:分流再出血57%，断流较高。脾静脉、肠系膜静脉血栓:脾切除血小板增高。各种感染:胰腺炎、胰腺囊肿:少见，但病情严重。术中出血:肝肾功能减退:乳糜腹水:胃瘘:脾切除后胃壁缺血坏死。,3. 原位肝移植,最彻底治疗门静脉高压症的手术方法。适用于其他各种治疗方法失败的病人，尤其是原发肝病已处于终末期的病人。国外5年生存率可达70%。Child C级用原位肝移植可标本兼治肝移植预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！,护理诊断,潜在并发症:上消大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成。焦虑或恐惧:与大出血、担心预后、惧怕死亡有关。体液过多(腹水):与低蛋白血症、血浆胶体渗压降低、醛固酮分泌增加有关。营养失调(低于机体需要量):与肝功能损害、蛋白摄入不足、消化吸收障碍有关。潜在损伤:与三腔管长时间压迫、分泌物误吸、食管囊上移咽喉部有关。有感染危险:与免疫力低下和手术有关。知识缺乏:出血预防、饮食要求、出院后自我照顾。,护理措施,1.术前护理卧床休息，增加肝血流。心理护理:做好解释、安慰工作，关心体贴病人。改善营养，保肝:观察病情，防治曲张静脉破裂出血:分流术前准备:预防感染:术前2天选用广谱抗生素。,营养保肝,低脂、低钠、低蛋白(肝功低下)、高糖、高维生素饮食。营养不良、低蛋白血症者静脉支链氨基酸、白蛋白或血浆。贫血及凝血机制障碍者可输鲜血、肌肉或静脉维K。肌苷、辅酶A、肝泰乐(葡萄糖醛酸内脂)等保肝药，补充维B、C、E，避免巴比妥类、盐酸氯丙嗪、红霉素等损肝药。术前3-5天静滴GIK极化液增加肝糖元储备。休克及严重感染时吸氧。,观察病情，防治曲张静脉破裂出血,观察出血倾向。避免腹内压增高。避免干硬、刺激性、过热饮食。口服药研细冲服。术前不置胃管。,三腔管压迫止血法,用法:先充胃气囊150200ml 再充食管气囊100150ml。将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至插入5060cm，抽得胃内容为止。,用法,先向胃气囊充气，钳夹管口，以免空气逸出。再将管向外拉提，感到有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端以约0.5kg的物品，作牵引压迫。观察止血效果，如出血，再向食管气囊注气。放置三腔管后，应抽除胃