肺栓塞的诊断和处理ppt课件

例1：某女 56 岁 反复黑懵发作两次，入院心内科。入院第三天凌晨4时左右，患者起床上厕所，突然跌倒，意识丧失，数分钟后被护士发现时已心跳、呼吸停止，抢救无效死亡。尸检：左右肺动脉干见大块血栓阻塞例2：某男 67岁 因髋部手术住骨科病房，手术顺利，但患者于术后第7天晚上发作胸闷、气促，给予吸氧后缓解，次日晨7时，患者又复胸闷加重，再次吸氧无缓解，于九时左右气促加剧，紫绀，血压下降，给予面罩吸氧、强心、血管活性药等综合治疗，抢救无效死亡。尸检：肺栓塞例3：某男 44岁 因“肺部阴影”辗转于多家医院，被诊断为肺炎、结核、肿瘤，拖延了好长一段时间，最终开胸活检证实：肺部阴影实际上为肺栓塞引起的肺梗死,高发病 高病死-却“多发而少见”,各种外科手术、创伤、内科疾病以及卧床等均是发生VTE的重要危险因素几乎所有的住院患者至少存在一项；40%的住院患者存在三种及以上的VTE危险因素如果未采取血栓预防措施，在急诊内科和及普通外科手术中住院患者VTE的患病率高达10%40%；大型整形手术VTE的患病率达40%-60%如不给予治疗，PTE死亡率高达26%-37%；规范诊治后，病死率仅为2.85% 医师执业中的重大风险,提高认识 规范诊治,肺栓塞的诊断和处理 吴 涛 2012-12-24,内容,概述：定义、病因病理生理临床症状诊断治疗,1. 定义,肺栓塞：不同来源栓子堵塞肺动脉及其分支导致肺循环障碍而出现的临床综合征。其中，发生肺出血或坏死者称为肺梗塞肺血栓栓塞症:指来自静脉系统或右心的血栓脱落堵塞肺动脉及其分支，引起肺循环和呼吸功能障碍的一种临床和病理综合症静脉血栓栓塞症（VTE)：深静脉血栓症（deep venous thrombosis, DVT)+肺栓塞（pulmonary embolism, PE)特征：发病率高、病死率高、误诊率高,血栓形成的条件和危险因素,VIRSHOW 三联征血流淤滞静脉血管壁损伤高凝状态,血栓形成的条件和危险因素,血流淤滞年龄40y卧床或活动减少静脉曲张急性心梗充血性心力衰竭中风和瘫痪脊髓索受损血液高粘稠综合症多种血细胞增多症麻醉严重COPD,血栓形成的条件和危险因素,血栓形成的条件和危险因素,静脉血管内皮损伤手术曾患VTE外伤中心静脉导管,血栓形成的条件和危险因素,高凝状态肿瘤肥胖雌激素（避孕/替代疗法）家族史炎性肠病全身感染肾病综合症血栓形成倾向,血栓形成倾向活化蛋白C抵抗凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏PC & P缺乏肝素诱导性血小板减少抗磷脂综合症同型半胱氨酸血症狼疮抗凝剂,无诱发因素的VTE者，称特发性VTE，其防治有一定的特殊性,3. 病理生理,临床表现-症状,气短或呼吸困难（80%90%）胸痛（40%-70%）咳嗽（20%-37%）咯血（11%-30%）心悸（10%-18%）其他：烦躁不安、惊恐、濒死感（55%），重症可见晕厥（10%-20%）或休克见于少数较大栓塞者,4. 临床表现-类型,急性肺心病：栓塞多在两个肺叶以上猝死胸痛-肺梗塞“一过性”不能解释呼吸困难慢性反复肺栓塞：主要表现为肺动脉高压及慢性右心功能不全,临床表现-体征,呼吸急促心动过速血压变化，严重时可出现血压下降或休克肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿罗音肺动脉高压体征体循环淤血及右心衰竭体征其他：紫绀、发热、胸腔积液下肢静脉血栓,辅助检查,动脉血气分析心电图血清学检查：D-dimer、心肌酶谱、BNP、自身抗体、凝血因子等同位素通气和灌注扫描胸部X-线及CTPA肺动脉造影超声心动检查下肢深静脉血栓：超声多谱勒、CT、静脉造影、静脉核素显影,血气分析,肺血管床阻塞15%以上就可以出现低氧血症多数急性PE患者，动脉氧分压小于80mmHg，有过度通气，低碳酸血症，动脉二氧化碳分压下降。,ECG,同位素通气和灌注扫描,特点：无创、安全、简便及敏感，筛选检测。,灌注扫描：99mTC标记聚合人血浆白蛋白（MAA）颗粒作显相剂，其直径为10100m，肺栓塞区呈灌注缺损。其敏感性高（9095%），但特异性差，故灌注阴性时排除意义较之灌注阳性的意义大。,通气扫描：用放射性惰性气体（133Xe）或放射性气溶胶（雾化的99mTC-DTPA）作气道显相，根据放射性分布估计肺局部通气情况。通气扫描可辅助灌注扫描诊断肺栓塞。,同位素通气和灌注扫描的评估,正常或低度可能性： QD显像呈非节段性，与V匹配； Q显像与V显像均异常，CXR正常或异常面积小于肺QD区； 只有1个孤立区QD 不匹配，但CXR正常。排除PE可能性为8690%,中度可能： QD及Q/V不匹配=1S； QD与CXR病变范围相同。PE可能性为2040%,高度可能： QD2L/S，V与CXR正常；或QDVD或CXR； QD2S或1L，V和CXR正常。PE可能性为87%,胸部X-线及CT,CXR：肺血管纹理稀疏变细肺野透亮度增加肺野浸润阴影、契形尖端指向肺门右心室增大或心房扩大,胸部CT(MSCTPA),CT评价PE存在的问题,肺门淋巴结肿大,PE,肺支气管粘液阻塞,肺动脉肉瘤,下肢深静脉检查超声,肺栓塞栓子7590%来源于下肢深静脉，而下肢深静脉患者有50%发生肺栓塞。超声多普勒：对股、腘静脉血栓较敏感，而腓肠肌及盆腔静脉可靠性较差。中央型：髂总静脉、髂外静脉、髂内静脉及股总静脉、股浅静脉血栓形成周围型：腘静脉、胫后、胫前和腓静脉血栓形成混合型：髂静脉和全下肢深静脉血栓形成,下肢深静脉CT检查,静脉造影：诊断深静脉血栓的金标准，但可加重静脉炎或疼痛，甚而促使血栓脱落而形成新肺栓塞，故现已较少应用，应慎重选用。静脉核素显影：用99mTC标记白蛋白在足背静脉注射，通过动态追踪及静栓显像（99mTC-MAA粘附于血栓上），判断有无梗阻及侧枝形成，并可确定血栓部位。与静脉造影相比，其准确性约为8590%。肢体阻抗血流图,盆腔静脉造影,肺动脉造影,确诊肺栓塞最可靠的金标准 直接征象肺动脉主干及分支腔内造影剂充盈缺损血管截断征 间接征象局部肺野无血流灌注肺动脉分支充盈或排空延迟累及血管增粗、扭曲，肺动脉高压征象禁忌证：优维显过敏，严重心律失常、肝肾功能不全、高血压、发热、糖尿病、洋地黄中毒、凝血机制障碍、甲亢并发症：穿刺静脉损伤、形成血肿，血栓性静脉炎，心包填塞，导管断裂，肺出血，咯血，心律失常，心力衰竭，栓子脱落再次肺栓塞，死亡,超声心动检查,直接征象：肺动脉内或右心血栓间接征象：肺动脉高压、肺原性心脏病等。确定征象：直接征象肺原性心脏病表现肺动脉高压征象可能征象：急性肺原性心脏病表现肺动脉高压征象可疑栓塞：肺原性心脏病表现肺原性心脏病的UCG表现为右心室运动功能减弱，右心室前后径/左心室前后径0.6，或右心室壁运动幅度5mm,肺栓塞诊断,肺栓塞的诊断率实际发病的1/3。如何提高诊断率？提高认识，强化意识表现多样化，改变一过性，对突发的原因不明气短要仔细检查，尤其是对具有易患因素者更不能轻易放过熟悉筛选手段：CTPA、 D-dimer 、ECG、心超等,解读2008年ESC新PE指南,与2000ESC指南相比：主要在危险分层、诊断策略、预后评估、治疗等进行了更新建议以高危、中危、低危替代以往的“大面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语,急性PE危险分层的相关危险指标,临床指标：休克 低血压右心室功能不全指标： ECG/心超右室扩张、压力超负荷、运动减弱 螺旋CT见右心室扩张 脑利钠肽(BNP)升高心肌损伤的表现：肌钙蛋白升高 危险分层有助于决策最佳诊断措施和治疗方案,PE危险分层与相关诊治,诊断策略,可疑高危：心超,ECG可疑非高危：以D-二聚体检查筛选是否行CTPA检查，,治疗,治疗原则：溶栓或抗凝缓解血栓栓塞所致的心肺功能紊乱恢复和维持循环血量及组织供氧防止复发,治疗原则-取决于病情的严重性,对所有确诊PE,均要进行抗凝基础治疗，至少5天。同时常规评估急性PE患者是否合适溶栓治疗急性高危PE：早期溶栓,基础抗凝选用LMWH高危怀疑PE:在未确诊之前先于大剂量肝素或低分子肝素(LMWH)治疗，一旦确诊立即溶栓非高危患者怀疑PE，可以先抗凝治疗，再进一步明确诊断，不需溶栓对于临床高度怀疑PE者，推荐在等待诊断结果同时进行抗凝治疗急性PE,推荐从第一天起便给予VKA，并重叠抗凝治疗，而不应延迟VKA的治疗,一般治疗,一般处理：严密监护（呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气）对症处理：烦躁、惊恐-镇静剂胸痛-止痛药低氧血症-鼻导管或面罩吸氧，必要时机械通气。避免气管切开右心功能不全-多巴酚丁胺或多巴胺，避免使用洋地黄类药物抗休克-适当补充液体、多巴胺或阿拉明，或加用糖皮质激素改善呼吸-氨茶碱，也可用酚妥拉明（1020mg于5%葡萄糖100200ml静滴），既可解除支气管痉挛，又能扩张肺血管,溶栓疗法,目的：(1) 溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动脉压，改善右心功能 (2) 减少/消除对左室舒张的影响，改善左心功能及心源性休克 (3) 改善肺灌注，预防慢性肺动脉高压及远期预后 (4) 溶解深静脉血栓、防止反复栓塞。指征： 高危PE溶栓时机：本次症状加重或证实栓子脱落在30天之内，但越快越好，最好在48小时内，无溶栓禁忌证。禁忌症绝对禁忌症为活动胃肠道出血，6个月内有活动性内出血或自发性颅内出血，近二月内颅内出血及颅、脊柱手术者 相对禁忌症：近10天内大手术或分娩；近期消化道出血；肝肾功能衰竭；重症高血压。以及心内膜炎、出血性疾病、妊娠、左房血栓，糖尿病出血性视网膜病变，明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞等。,溶栓的给药方法,注：溶栓治疗因剂量固定，无须实验室监测。溶栓完毕常规给以肝素和华法令抗凝治疗6个月。,2008ESC指南,急性PE: 系统给药溶栓 推荐短程给药（2小时滴注），而不是长程给药(24小时滴注),抗凝治疗,目的：防止血栓发展和新血栓形成。可使复发率由40%降至20%，病死率由26%降至68%。无肺动脉高压的小块肺栓塞，溶栓的风险可能大于获益，因此抗凝治疗是其首选。适应症：凡确诊或高度可疑的急性肺栓塞，又无抗凝治疗绝对禁忌症者皆应给予抗凝治疗。禁忌症：近期脑出血、活动性胃肠道出血，肝肾功能不全等。,根据APTT使用普通肝素,注：间隔测定APTT的时间为4-6hr,低分子肝素,速碧凝（0.3ml/支）0.01ml/kg iH Q12h。无须监测APTT，监测指标为抗Xa因子活性。1ml 的速碧凝可拮抗86活性单位活化的Xa IU。,华法令,应用肝素同时加用华法令，首剂4-6 mg, 维持剂量约2.55mg/日。待华法令起作用后（约需45天），可停用肝素单用华发令。调整剂量凝血酶原时间（PT达到 2X）凝血酶原活动度（PA降至3040% ）国际标准化比率 (international normalized ratio, INR=（PT in pt）/PT in normal person)，以纠正不同试剂及仪器间导致的误差。口服抗凝剂的最佳抗凝效果应使INR在2.03.0之间。疗程：36个月，对有肺动脉高压或肺心病者疗程可延长至6-12个月。危险因素为不可逆或复发者应考虑终生治疗。抗凝治疗的并发症及处理,干预治疗（1）,经静脉导管碎解和抽吸血栓，球囊血管成形术，局部小剂量溶栓适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PE同时存在溶栓和抗凝禁忌