风湿ppt课件

浅谈风湿与类风湿,风湿病命名,风湿病学是一门悠久历史的学科，公元前4世纪希波克拉底全集使用Rheuma一词，是指因“体液流动”引起的疼痛。1942年Klempere提出弥漫性胶原病概念1952年Erich建议统称结缔组织病近20年来，随着免疫学、遗传学、分子生物学及临床医学迅速发展将风湿病定义为结缔组织病。以“风湿病”为通用名，“结缔组织病”为学名。,结缔组织病分类,2005年现代风湿病药物治疗学将结缔组织病分为8个大类，56种疾病，150余个亚种；类风湿性关节炎属于关节滑膜炎及其周围组织病中的一种。,结缔组织病分类,弥漫性结缔组织病（9种）：红斑狼疮；硬皮病；多发性肌炎；脂膜炎；血管炎与血管病；干燥综合征；重合结缔组织病；成人斯蒂尔病。关节滑膜炎及周围组织病（4种）：类风湿性关节炎；幼年类风湿性关节炎；与脊柱相关的关节炎；与感染相关的关节炎骨与软骨疾病（10种）骨关节炎；骨质疏松症；畸形性骨炎；特发性弥漫性骨肥厚；致密性骨炎；软骨炎；复发性多软骨炎；骨软化；代谢性骨病；骨坏死。局部性结缔组织病（6种）先天性解剖异常；颈肩痛；腱鞘炎与滑囊炎；椎间盘病；特发性腰背痛；疼痛综合征,结缔组织病分类,其他系统疾病引起的关节炎（7种）：盐类结晶引起的关节炎；淀粉样变性；内分泌疾病引起的关节炎；神经血管疾病引起的关节炎；血液系统疾病引起的关节炎；消化系统疾病引起的关节炎；皮肤疾病引起的关节炎；原发性免疫缺陷病（11种）：胸腺发育不全；X-连锁无丙种球蛋白血症；IgA缺乏症；补体系统缺陷症；常见变异型免疫缺陷病；婴儿暂时性低丙种球蛋白血症；严重联合免疫缺陷病；共济失调-毛细血管扩张症；Viskott Aidrich Syndrome周围型中性粒细胞减少症；慢性肉芽肿病。遗传性结缔组织病（6种）家族地中海热；嘌呤核苷磷脂化缺乏症；腺苷脱氨酶缺乏；尿黑酸氧化酶缺乏；黏多糖病；先天性结缔组织代谢异常。结缔组织肿瘤和肿瘤样病（3种）良性结缔组织肿瘤；恶性结缔组织肿瘤；结缔组织肿瘤样病变。,有关类风湿性关节炎,类风湿性关节炎是关节滑膜炎及其周围组织病的一种，是一种常见的以慢性、对称性、侵蚀性关节炎为主要表现的全身性疾病,类 风 湿 关 节 炎,关节表现关节外表现,RA是一常见的以关节组织的慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。,类风湿性关节炎,特点:多发性、对称性、大小关节受累以小关节为主的全身性免疫性疾病。靶器官主要是关节滑膜组织。,原因：关节腔积液 关节周围软组织炎症 滑膜慢性炎症后肥厚特点：对称性关节疼痛、肿胀 形状：梭形,关节表现 -关节肿,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,关节表现 -关节畸形,尺侧偏斜屈曲畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形其它畸形,原因,滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直,关节周围的肌腱和韧带损伤,关节周围肌肉的萎缩、痉挛,掌指关节半脱位：尺侧偏斜 最常见,天鹅颈样畸形 常见,扣眼畸形,“爪形手”指间关节屈曲畸形,RA的发病、发展过程,基因 环境-无症状自身免疫性炎症 （临床前期）未化分关节炎-RA-缓解-复发早期（疼痛肿胀晨僵）可逆-晚期（骨质破坏残疾)不可逆,内分泌：雌激素、孕酮减缓感染：EB病毒、疱疹病毒、细菌、链球菌环境因素：寒冷、潮湿、疲劳遗传:HLA_DR4阳性是阴性者的5-7倍,病 因,类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族RA在我国的发病率为0.32-0.36可发生在任何年龄，发病高峰在40-60岁女性与男性的比例为3:1,流 行 病 学,残疾 Disability痛苦 Discomfort死亡 Death经济损失 Dollar lost药物中毒 Drug toxicity,风湿病的危害,很难治疗 Difficult to treat看病难 Difficult to seek adeuqute medical care,风湿病的危害另外2,发病机制的研究进展,半个世纪以来分子生物学和药理的研究，自身抗体的发现和生物制剂应用，推动了自身免疫性疾病的诊断和治疗。自身抗体的产生是易感者（易感基因）在环境因素（病毒等）诱导下，对自身组织或成分的异常免疫反应。自身抗体是自身免疫性的标志。自身抗体的产生是自身免疫反应，与自身免疫性疾病并不同义。,自身免疫病相关自身抗体的产生,人体免疫机制出现异常 自身成分 作为异体抗原 T细胞 巨噬细胞 MHC细胞诱导细胞产生自身抗体,B细胞在启动和维持RA发生发展的潜在作用,References: 1. Silverman GJ et al. Arthritis Res Ther. 2003;5(suppl 4):S1-S6. 2. Lund FE et al. Curr Dir Autoimmun. 2005;8:25-54. 3. ONeill SK et al. J Immunol. 2005;174:3781-3788. 4. Duddy ME et al. J Immunol. 2004;172:3422-3427.,对B细胞潜在功能的理解将改变对RA的认识,B细胞可作为高效能的抗原呈递细胞，在滑膜T细胞应答中发挥重要作用。自身反应性B细胞产生自身抗体协助启动RA的疾病进程。活化的B细胞可产生多种前炎症因子，与RA发病相关。,诊断标准的修订,1987年美国的RA诊断标准晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近指关节肿至少六周；对称性关节肿至少六周；有皮下结节；手X线片改变（至少骨质疏松和关节间隙的狭窄）；类风湿因子阳性（滴度1:20）。 上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎。,2010年ACR/EULAR诊断标准有助于早期RA诊断,目标人群：有下列表现的患者 有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎(肿胀) 具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解释的RA分类标准(评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标准评分6/10，明确诊断为类风湿关节炎),Daniel Aletaha, et al. Arthritis 62(9): 2569-2581,RF：类风湿因子 CCP：抗瓜氨酸化蛋白抗体 CRP：C反应蛋白 ESR：血沉,RA早期诊断的自身抗体,1956年 RF1964年 APF 1979年 AKA1989年 抗RA33抗体1993年 APF和AKA的靶抗原为filaggrin1994年 抗Sa抗体1998年 AFA（抗filaggrin抗体）2000年 抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）,早期诊断：MR,早期诊断 ：超声,早期诊断 核素,RA的检查方法较治疗的发展相对落后了！,治疗进展,临床诊断的前移，为早期治疗提供依据预后因素有助于确认早期RA的治疗策略治疗强度，为分层治疗提供参考。生物制剂-靶向治疗为控制、达标治疗插上翅膀。治疗策略目标治疗,治疗RA策略的转变,早期诊断、联合用药、个体化治疗 糖皮质激素的合理使用 生物制剂的应用 “靶向治疗”,RA的治疗原则,早期积极治疗，尽可能达到临床缓解的目标（treat-to-target）严格控制（tight-control），密切随访联合多种治本的药物很重要，可以两联、也可以三联特别严重者三联效果好于两联，特别轻者只用单一一种药物即可，早期使用传统DMARDs，尤其是MTX合理使用生物制剂和皮质激素，对于以关节肿胀为主的早期RA，小剂量激素疗效较好。功能锻炼，病人教育，所有药物不能突然停用。减药赢先减少激素和非甾体抗炎药，后减少生物制剂，最终需要1-2种治本药物长期维持。定期门诊复查并随时调整方案很重要。中西医结合治疗疗效肯定。兼顾合并症如骨质疏松、骨质增生、干燥综合征、更年期综合征、纤维肌痛症等。,2012-ACR早期RA治疗推荐,现状,60-70%,30%,DMARDs的治疗已经改变了RA的自然病程，绝大多数传统RA疗效满意，不需要TNFa的治疗。仅仅是那些传统DMARDs疗效不佳的患者（RRP）才需要更强的治疗。早期治疗对整个RA的病程影响非常重要。,（什么样的患者需要或不需要更强的治疗？）,思考一下,有提前预测对传统DMARDs治疗效果不佳的方法吗？,其它DMARDs：,雷公藤CTXFK506艾拉莫得激酶抑制剂（Jak/Syk激酶抑制剂）正清风痛宁针剂、缓释片剂。,2011-EULAR传统DMARDs更新：皮质激素,充分考虑到了科学性和经济性的关系提出了皮质激素治疗RA的地位减少NSAIDs用量（10mg/d) 减缓骨破坏（50岁患者，肝功正常，胃肠道耐受,早期诊断、联合用药、个体化治疗 糖皮质激素的合理使用 生物制剂的应用 “靶向治疗”,Recommendation 3First DMARDs,MTX should be part of the first treatment strategy in patient with active RAMTX：核心药物（Anchor drug）小剂量（7.520mg/w）长期有效安全大剂量（2030mg/w）有细胞毒和其他副作用，根据个体差异选用初始治疗可单用MTX快加：5mg/w；慢减：2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用,Recommendation 6Glucocorticoids,Glucocorticoids can be useful as initial short term therapy in combination with synthetic DMARDs大剂量（4060mg/d）可作为诱导缓解应避免激素10mg/d长期使用小剂量（5mg/d）长期维持有争议：预防骨质疏松，无高血压、糖尿病等,早期RA(病程2年)使用小剂量激素(强的松7.5mg qd，10mg qod)可有效的控制炎症和避免关节破坏,有效 疗程长短联合 副作用不同联合 经济,联合用药的基本原则,目标治疗,目标：临床缓解或低度活动（目前主要指DAS282.63.2）方法：严格控制（tight control）密切随访（13月）根据病情活动度调整治疗方案直至临床缓解，并维持缓解,2012-ACR早期RA治疗推荐,现状：,60-70%,30%,DMARDs的治疗已经改变了RA的自然病程，绝大多数传统RA疗效满意。仅仅是那些传统DMARDs疗效不佳的患者（RRP）才需要更强的治疗。早期治疗对整个RA的病程影响非常重要。有提前预测对传统DMARDs治疗效果不佳的方法吗？（什么样的患者需要或不需要更强的治疗？）,其它DMARDs：,雷公藤CTXFK506艾拉莫得？激酶抑制剂（Jak/Syk激酶抑制剂）,2011-EULAR传统DMARDs更新：皮质激素,充分考虑到了科学性和经济性的关系提出了皮质激素治疗RA的地位减少NSAIDs用量（10mg/d) 减缓骨破坏（10mg/d) 越早使用获益越大 起始剂量不定，根据病情活动度 增加临床缓解的比例，缩短达到临床缓解的时间 减少TNFB的使用（16% vs 35%） 减少副作用：恶心、肝功异常等 风险效益平衡,早期诊断、联合用药、个体化治疗 糖皮质激素的合理使用 生物制剂的应用 “靶向治疗”,小剂量激素治疗RA 病程(年) 有骨侵蚀 无骨侵蚀 5 没验证 没验证, 联合用药优于单一用药 MTX用于所有联合用药方案 MTX+SASP+HCQ、 MTX+SASP、MTX+HCQ、 MTX+CyA、MTX+LEF等 联合小剂量激素和/或生物制剂,目标治疗,目标：临床缓解或低度活动（目前主要指DAS282.63.2）方法：严格控制（tight control）密切随访（13月）根据病情活动度调整治疗方案直至临床缓解，并维持缓解,目标治疗,早期DMARDs治疗，每13月随访一次MTX 7.525mg/w + (皮质激素或联合HCQ/SSZ),判断是否达标：每次随访改善在20%以上，612月内达到目标,继续，维持缓解6个月以上，可逐渐减药,DMARDs + TNFa或IL-6拮抗剂另一DMARDs（CyA，LEF，T2）+（激素）,是,否,药物选择：生物制剂,TNFa抑制剂首选，联合MTX使用MTX和其他传统DMARDs治疗不理想者应加用TNFa抑制剂有预后不好因素者可初始使用MTX+TNFa抑制剂,已上市治疗RA的生物制剂,TNFa阻滞剂 依那西普（益赛普）(etanercept) 英夫利昔单抗（infliximab) 阿达木单抗（adalimumab) IL-1 R拮抗剂 IL-6 单抗 CTLA4-Ig融合蛋白 抗CD20单抗 等,etanercept (益赛普，Enbrel),为一可溶性TNF受体，可中和TNF的体内活性与MTX合用,3/4为人源性， 1/4为鼠源性，抗原结合区可结合可溶性及细胞膜上的TNF，阻断炎症反应与MTX联用,infliximab (类克，Remicade),RA辅助检查,血清及细胞学检查：血常规；炎性标志物（ESR.CRP）；滑液检查；自身抗体（RF APF AKA 抗CCP 抗Sa 抗RA33组织病理：大关节病变；关节外病变影像学检查：X线；CT;MRI滑膜活检超声检查：滑膜炎；骨侵蚀；软骨破坏；肌腱和腱鞘,结束语,风湿病的诊断与治疗是一个系统而复杂的工作，值得欣慰的是美国风