病历书写规范

南海狮山华立医院 周 明 2015.8.7.,病历书写规范,一、定义,病历是临床医生在特定时间，对门诊、住院患者根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统、规范记录。,二、概 述,病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保付费时的凭据作用日显突出。对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。医务人员必须重新审视病历的功能、作用和社会价值，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。,三、病历的原始作用,1.为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2.是指导、管理和规范临床医师思维和行为的工作准则，是正确诊断、减少误诊漏诊，有效治疗的经典指南，是医师成长的必备途径； 3.是健康保健档案； 4.可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。,四、病历功能的扩展,刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,中华人民共和国侵权责任法,第55条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,中华人民共和国侵权责任法,第57条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第58条 患者有损害纠纷的，有下列情形之一的，可推定医疗机构有过错 1.违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2.隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；3.伪造、篡改或者销毁病历资料。,中华人民共和国侵权责任法,第62条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,五、病历书写常见错误,1、漏签名，如手术和麻醉同意书等 。2、病程记录不及时、病情恶化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明。3、使用非医学术语：“发烧”（发热），“吐血”（咯血或呕血），“吐谈”（咳谈），“肚子痛”（腹痛），“拉肚子”（腹泻），“心慌”（心悸），“吐酸水”（反酸）“睡不着觉”（失眠）等， “皮肤发黄”（皮肤黄染），“脑积水”“胸水”检查（脑积液，胸腔积液检查）， “打针”（注射），“开刀（手术）等 。,五、病历常见书写错误,4、漏重要的阴性体征和次要诊断。5、化验单及检查报告单不按时间顺序或呈叠凡状粘贴。6、眉栏空白或填写不全，如住院号、病室、床位。7、上级医师修改病历和签名不用红笔。8、年龄记录不一致。9、入院方式描述错误：如“车送”，不论什么车一般都无法直接到病房，来医院的方式不是入院方式。应分为：步行，扶持（搀扶），背送、抬送、抱送、坐轮椅、车床等方式。记录时间未按年月日时分的顺序，年份简写，月份前加“0”，或用分号表示，如 “04、29、96” 。,六、病历书写的基本原则,客观、真实、准确、及时、完整、规范,七、病历书写的基本要求,1. 上级医护人员有审查修改下级医护人员书写的病历的责任 义务、主动、及时 ； 2. 内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；3. 对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性症状和体征亦应列入。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。并应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻；,七、病历书写的基本要求,4.应着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果；所有未愈伤病及诊疗经过，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者列入过去史；在诊断中，应将当前存在，尚未痊愈的伤病名称逐一列举。,七、病历书写的基本要求,5. 外院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理；由他科转入者应写转入记录；由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。6.入院不足24小时出院（含死亡者）不能随意取消住院号，可不写入院记录，但应详细写24小时入出院（死亡）记录：未办入院的在门诊或急诊病历上书写记录。,7. 资质：实习、试用期、执助执业医师签名 进修认定后可独立书写 表格病历实习生首次病程记录经治医师或值班医师。入院记录、日常病程记录实习、试用期、执助医生书写应有经治医师签名。 8. 修改：错字双划线，注明修改时间并签名 。 上级修改：红笔、签名及日期。 实习生：3处，重抄 。 进修、住院医师：5处，重抄。,八、病历首页填写要求,1.有项必填，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。2.年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”。不得写“成”、“孩”、“老”等。3.疾病名称应写全称。4.过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物的全称；无过敏史者用蓝黑墨水笔写“未发现”。5 .血型未检者写“未检”。,八、病历首页填写要求,6.抢救：指对生命体征不平稳病人的救治。每一次抢救都要有特别记录和病理记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。7.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。特别提醒：凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。何谓操作：指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作，也称非手术操作或病区操作。,完整住院病历结构图,初步、修正诊断,体格检查,首次病程录 病程记录 知情告知谈话记录,个人、家族史,现病、既往史,病例特点体格检查辅查资料拟诊讨论诊断依据初步诊断病例分型 诊疗计划,上级医师查房记录辅助检查资料病情变化治疗记录查房记录病情讨论记录手术记录会诊记录出院、死亡记录,主 诉,入院告知谈话记录术前知情同意术中术后谈话记录有创操作谈话特殊检查谈话麻醉同意书输血同意书病危通知,九、病历书写的基本内容,（一）主诉1、定义：患者感受最主要症状或体征+时间2、内容： 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 其他：消瘦、食欲不振,九、病历书写的基本内容,3、要求：一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。简明扼要：13个症状， 20个字以内。 如：发热、咳嗽、胸痛2天。有多个症状时按时间先后顺序记录。 如： 发热4天，皮疹1天。须用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。 如：胃溃疡病穿孔2天。,九、病历书写的基本内容,能反应疾病起病方式。如：心前区压榨性疼痛1小时急性 （时、分） 上腹反复发作痛10年慢性,九、病历书写的基本内容,4、特殊情况病情不连续性：发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周诊断用语: 肺癌术后1个月，按计划行第三次化疗入院检查、检验发现异常但确无症状。 可用： 体检发现右上肺肿块3天。 1周前体检发现血压高。,九、病历书写的基本内容,5、错误举例 活动后心悸气短2年，加重一周数字写法前后不一致 畏寒、发热已3天文字不精炼：改为“畏寒、发热3天”合适 因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院主诉既无症状又无体征全身抽搐发作3次主诉无时限，改为：反复抽搐2天发作次数可在现病史中描述,主诉：腹部肿块2个月。现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块.起病以来体重明显下降.初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？,评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。有症状不能用体征。,主诉用体征,主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型.病情缓解出院.近1周来头昏，发热，体温38-39C，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。体格检查：T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.口腔粘膜散在溃疡多处，大者2cm x 1.5cm.初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。,患者有明显症状，不可“要求化疗入院”,评析 患者1年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期，近1周再出现症状。因此，主诉可书写为：确诊白血病1年，发热、全身出血点1周。如果1年多以来，症状持续不断，没有无症状期，亦不可书写为发现白血病1年，而应该以症状为主诉。,.以次要症状为主诉,主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略）既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。体格检查：.二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹 风样杂音.初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。,评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。,主诉：全身抽搐发作3次。现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状缓解出院.1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院.2天前再次抽搐3次.初步诊断:脑室 - 腹腔分流术后;脑积水。,主诉无时限,评析 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇（或阵发）抽搐2天”，次数可以在现病史中描述。本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，主诉应为：反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。,主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气促，活动后加剧.5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷.（体格检查、门诊资料略）初步诊断：冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III级，心律失常（二度房室传导阻滞）；肺部感染。,症状和时限均颠倒,评析 主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。例如：一患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐咖啡色液体，腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后，先后不可倒置。本例主诉心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天，“伴”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴随症状何以有4天？本例主诉应为：胸闷、气促4天，心前区剧痛5小时。,九、病历书写的基本内容,（二）现病史 按时间顺序书写本次疾病的发生、演变、诊疗等的详细情况：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的起始、演变、诊疗过程及一般状况变化。,九、病历书写的基本内容,1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）： 部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 持续时间：胆绞痛每次发作持续数小时 阑尾炎右下腹持续性疼痛、阵发性加剧 缓解：十二指肠溃疡病进食后疼痛缓解,九、病历书写的基本内容,4、病情发展与演变 通过治疗后好转或未愈 间歇性如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 逐渐加重 加剧： 如肺结核（慢性）肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然 呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。,九、病历书写的基本内容,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）（2）腹泻伴里急后重可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义，在病历中应记述。,九、病历书写的基本内容,6、诊疗经过：病后到入院前曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？作过什么治疗：药名、剂量、途径及效果，有无不良反应。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。,九、病历书写的基本内容,8、其他疾病：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。9、辅助检查：本次入院前主要检查及结果、日期及医疗机构名。10、个人史中婴幼患儿要记录喂养史。,错误示例,主诉：胸闷、气促，反复水肿5个月。现病史：患者2月25日晚突起头晕，全身湿冷，呼之不应，不伴抽搐，经当地输液等治疗1小时后苏醒，心电图示“心肌缺血”，次日发现双下肢水肿，凹陷性，后渐行加重，当地治疗（用药不详）效果不显著，后经心脏彩超检查示主动脉夹层动脉瘤，合并主动脉瓣关闭不全.病程中无声嘶、腹痛、发热、咯血等，精神、食欲差，有时夜间不能平卧，睡眠差，小便不多，大便干结，体重稍下降。（体格检查略）门诊资料（6月2日，我院）：心脏彩超：主动脉夹层动脉瘤，心脏扩大，主动脉瓣关闭不全。初步诊断：升主动脉夹层动脉瘤，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能IV级。,评析 详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏。本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。,错误示例,主诉：头、颈、背部疼痛1个月，加剧1周。现病史：患者1个月前无明显诱因出现头颈部疼痛，呈持续性痛，活动后加剧，向腰背部放射，休息可减轻，无呕吐及视物旋转。入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射.入院诊断:颈5、6椎间盘脱出症。评析 现病史为描述本次疾病过程中的症状及其发展演变、诊疗经过等。本例书写病情演变过于简单，缺诊治内容。同时写有“入院时症见头颈部疼痛剧烈，呈持续性，向腰背部放射”，此为多余之词，也是不实之词，因为疼痛是一种症状，不可能被医师看见，其性质、放射更不能查知。,错误示例:主诉：心前区剧痛，伴心悸、气促3天。现病史：患者于3天前下午，无明显诱因突感心前区剧痛，伴胸闷、心悸、气促，大汗淋漓，立即送当地医院，诊断为急性心肌梗死，给予抗休克、溶栓、抗心衰等处理. 体检检查：T36C，P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，急性重病容，端坐呼吸，全身皮肤有多处大块瘀斑，青紫色.初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能IV级；肺部感染。,评析本例为急性心肌梗死患者，入院时病程3天，入院前的治疗情况如何，对入院后治疗、预后有重大关系，尤其是溶栓抗凝治疗相当重要，故现病史不能仅记录“溶栓”2字，还应详细记录用药时间、药名、剂量。若无法收集到资料，应于溶栓后面加以“用药时间、药名、剂量不详”。对于抗凝药物也应详细记录，因患者已有出血倾向（皮肤瘀斑），经查阅急诊室病历，于住院前1天2PM处方：低分子肝素0.4ml皮下注射，立即，每天2次。现病史应如实记录。,是临床医师的基本功之一，对于阳性体征应详细记录，对于重要阴性体征，亦应记录。,（三）体格检查,错误示例,1.意识障碍书写错误,主诉：反复咳嗽10年，气促3年，双下肢水肿2周。（病史略）体格检查：T37.8,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等，慢性重病容，意识不清.(门诊资料略)初步诊断：支气管肺炎；慢性支气管炎；弥漫性阻塞性肺气肿；慢性肺源性心脏病，肺性脑病。,本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。,错误示例,2.皮肤巩膜黄染，不是“黄疸”,主诉：右上腹痛10天，皮肤巩膜黄疸1周。现病史：患者近10天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近1周来皮肤和巩膜逐渐变黄. 体格检查:.神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点.初步诊断:胆石症,胆囊炎。,评析皮肤巩膜“黄染”和“黄疸”的含义不同。前者指皮肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色脂肪堆积，这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色，但是血清胆红素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。,错误示例,3.腹部体征用词模棱两可,主诉：畏寒、发热6天，低血压6小时。现病史：患者6天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在39C左右，腹隐痛，无呕吐.体格检查:.腹软,未见肠型及蠕动波,肝脾未扪及,压痛、反跳痛不明显.诊断：肾综合征型出血热。,评析 “压痛、反跳痛不明显”一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和必要时再加以分度。,错误示例,4.体征与症状矛盾,主诉：突起意识障碍2天。现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁.体格检查:T37.3C,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,发育正常,营养中等,急性 重病容,昏迷状态 .眼球向各方运动协调,无复视.(门诊资料略)初步诊断：脑出血（左基底核，破入脑室）；原发性高血压III期。,评析 本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查“昏迷状态”，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾,（三）病程及其它记录,病程记录：病情和治疗过程的连续性记录 包括：病情变化及情况 辅助检查结果及临床分析 三级查房 会诊 治疗措施效果 讨论意见 医嘱更改及理由 知情告知,1、首次病程记录,时限：8小时内 内容：病例特点、诊断及依据、鉴别诊断 及依据、诊疗计划 审核：主治以上,病例特点：,应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 不能考贝现病史！,（四）初步（出院）诊断,1.诊断需用病名，不可用症状或体征代替。2.诊断未明，可书写某症状（体征）原因（性质）待查，其后列出最大可能的3个诊断病名。3.过去患的疾病目前仍在服药，有相应症状体征及辅检依据可作为次要诊断。4.出院诊断与初步诊断不符合，出院时应写修正诊断。新发现疾病，出院时应写补充诊断。,临床诊断的内容与格式,病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰期）并发症： 房颤伴发症： 肠蛔虫,诊断明确的鉴别诊断可略述,单纯外伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病一年内再次入院者。如： 初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。诊断依据：1.车祸致右踝扭伤、疼痛1h。 2.环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。 3.X线示：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。鉴别诊断：1.踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在， X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。 2.病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛，肿 胀，X片上可以看到骨破坏影像。不能写“诊断明确，勿需鉴别”字眼,诊断排序把基本疾病和并发症倒置,1.,主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。（病史、体格检查、门诊资料略）初步、（入院）诊断：失血性休克；肝破裂；左胫、腓骨闭合性骨折；全身多处软组织损伤；肋骨骨折待排。,错误示例,评 析,本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后。,诊断表达矛盾,2.,初步诊断：上消化道出血原因待查：肝硬化（失代偿期）； 消化道肿瘤； 消化性溃疡。,错误示例,上述诊断明显矛盾，“原因待查”乃原因未明，但其后的3个诊断全为肯定诊断。临床上，对于可疑诊断应在病名后加问号“？”，或加“可能”。对可能性大者，可加“可能性大”，对可能性较小者，可加“待排除”。如不加问号，又不加可能2字，则为肯定诊断。故本诊断中的3个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊断都肯定（共存机会极少），则不应写“上消化道出血原因待查”应取消。,评析,无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症,3.,主诉：腹胀、纳差20余天，皮肤巩膜黄染3天。（现病史略）既往史：于10年前发现糖尿病，3年前发现乙肝标志物均阳性，否认结核 病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略）门诊资料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。初步诊断：乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病肾病。,错误示例,病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。故本例诊断应为：乙型病毒性肝炎，慢性重症；糖尿病，糖尿病肾病。,评析,诊疗计划,根据初步诊断，订出检查项目、完成日期和治疗方案及为证实诊断和鉴别诊断所须进行的检查。上级医师必须亲自审定计划，并监督实施。要求：有具体的检查项目及治疗措施，并有针对性，便於操作执行 ；能体现医生的整体诊疗思路。,要具体,护理级别、饮食以及完成一些必须的检查；目前治疗的药物选择；必要时再作哪些检查和进一步治疗措施；对病情应注意观察什么。,如：支气管扩张症,诊疗计划1.二级护理，普食。2.完成以下检查：三大常规、出凝血时间，生化检查，血沉，痰涂片找抗酸杆菌，酸杆菌培养，痰细菌涂片，PPD试验，胸部正侧位片，心电图。3.必要时作支纤镜及CT检查。4.抗感染治疗选择抗菌谱G及厌氧菌抗生素，止血、稀化痰液。5.观察病人咯血量并预防大出血。,要避免,“请上级医师指导下一步诊治、请上级医师查房、完善检查、详见医嘱”等对治疗无指导意义的套话、空洞话。,2、日常病程记录,资质：实习、进修或住院医师，实习生上级修改并签名时限：病危：随时，1次/天，要有主治以上查房记录与签名病重：1次/3天,要有上级医生查房记录稳定：1次/5天,避免,只有形式，没有实质性内容，或有上级医生查房记录，但无具体的意见。例如：“同意目前治疗方案；或暂时保守治疗；加强改善循环处理，治疗上予理疗等对症支持治疗，续观，必要时行手术治疗”。描述含糊，没有具体治疗方案，不规范。,3、疑难病例讨论记录,资质：科主任或副主任医师以上主持。 内涵：日期、主持人、参加人员姓名、职 称、讨论意见。 要有主持人小结意见,4、交（接）班记录、转科记录、阶段小结,A. 定义： 交接班：经治（主管）医师变更时简要的总结。 转科：转出、转入。 阶段小结：满一月。 B.时限：交班和转出 交或转前完成。 接班和转入 接班、接收后24小时内完成。 C.资质:合法执业医师和经治医师，实习期和试用期人员不能书写。 D.内容：入院日期，交或接班日期，患者姓名、性别、年龄，主诉，入院。 (入院、目前)情况及诊断，诊疗经过，注意事项或诊疗计划，签名。 注：交（接）班、转科记录可代替阶段小结。,5、抢救记录,资质及时限：参与抢救的合法执业医师，于抢救结束6小时内，要有主治以上签名。 内容：病情变化、抢救时间及措施、参与人员（医、护）姓名及职称。 每一次抢救都要有抢救记录，无“抢救记录”者不计算抢救次数。 未能及时书写记录补救措施:病历记录注明原因。,6、会诊记录,资质：主治以上亲笔签名 时限：普通24小时内，急10分钟内（电话通知） 礼仪：邀请科室派人陪同应邀会诊人员 注意要点：会诊意见应在病程记录及医嘱中反映，会诊结束后即刻完成会诊记录。 强调：要记录会诊意见执行情况。,7、术前小结和术前讨论,定义：术前小结：经治医师总结，所有住院手术。术前讨论：上级医师主持，病情重或手术难度大。 内容：小结：记录手术者术前查看患者相关情况病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟麻醉方式、注意事项。 讨论：术前准备情况、可能的意外及防范措施、讨论者姓名及职称，主持人小结意见。,8、手术记录（另页书写 ）,资质及时限：主术书写；特殊情况一助书写、主术签名， 术后24小时内。 内容：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,9、术后首次病程记录,资质及时限：术者，术后即时。内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,10.手术安全核实记录,资质及时限：手术医师、麻醉医师和巡回护士。麻醉实施前、手术开始前和病人离室前 。内容：对病人身份、手术部位、手术方式、血型、用血量、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行清点、核对、确认并签字。,11.麻醉术后访视记录,资质及时间：麻醉医师，术后。内容：姓名、性别、年龄、科别、一般项目和一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,12、有创诊疗操作记录,定义：在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如动脉穿刺、腹腔穿刺等)的记录。内容：操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者作了说明。时限：操作完成后即刻书写 。资质：经治医师。 凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。,13、三种特殊的入院记录, 再次或多次入院记录特点：同一疾病，同一医疗机构要求：应在病历上注明本次为第几次住院，对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。其他同入院记录。 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 A. 已办理入院，不足24小时出院或死亡：24小时内出入院（死亡）记录。审核签名：主治以上48小时内 免写：入院记录、首记、出院小结 B. 未办理入院，在送病房、手术室死亡：参照上述要求在门诊病历上书写记录。,14、死亡记录、死亡病例讨论记录, 资质及时限：死亡记录：经治医师书写，死亡后24小时完成死亡