骨盆骨折

骨盆骨折1骨盆骨折多为强大的外力所致。2发生率较低而病死率较高。3发生率大约为20/10万37/10万人，约占所有骨折的036。4复杂的骨盆创伤病死率为311。流行病学特点多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。运动时突然用力过猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收缩，亦可造成其起点处的骨盆撕脱骨折。注意机动车创伤中有骨盆骨折者为25845。骨盆骨折是机动车事故死亡的三大原因之一，仅次于颅脑伤和胸部损伤。主要是由于大量出血、休克、多器官功能衰竭与感染等所致。在严重的骨盆创伤的救治中，防止危及生命的出血和及时诊断治疗合并伤，是降低病死率的关键。成因第一节骨盆应用解剖骨盆介于脊柱与双下肢之间，除承接脊柱所承受的应力及将其分散和传导至双下肢外，同时具有保护盆内脏器、血管与神经等重要结构的功能。了解骨盆的应用解剖，有助于对骨盆损伤的诊断与治疗。一、骨盆的结构与生物力学特征一骨盆的结构骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶、尾骨和两侧的髋骨组成，借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为一个整体骨骼韧带1、解剖特点转后二骨盆的生物力学特征骨盆是躯干和下肢的桥梁，躯干重力是通过骨性骨盆结构向下肢传递。以髋臼为界，可将骨盆环分为前、后两部分。骨盆后部是承重的主要部分，故称承重弓或主弓。骨盆承接和向下传递躯干重力是通过两个承重弓来完成的，骨盆传递应力部位的骨小梁呈弧形排列，主要集中于骶骨翼、弓状线、髋臼上部及坐骨结节。立位时，躯干重力是通过两侧骶髂关节、髂骨后部及髋臼至股骨，该承重弓称为骶股弓。坐位时，重力经髂骨后部及坐骨上支抵坐骨结节，称为骶坐弓。1副弓的力学作用是稳定和加强主弓。2骨盆骨小梁按应力线排列。主弓骨质粗厚坚实，副弓则较薄弱。3骨盆受损时副弓常先折断，而主弓骨折时副弓常多同时骨折。二、盆腔一盆腔脏器盆腔是指小骨盆上、下口之间的腔隙，盆腔可分为盆腹膜腔、盆腹膜下腔及盆皮下腔。二盆腔内血管盆内血管主要为髂内动、静脉及其分支。髂内动脉在骶髂关节部从髂总动脉分出后，在坐骨大孔上缘分支供给盆腔脏器、盆壁及外生殖器。其壁动脉支是贴盆壁而行，主要有髂腰动脉、骶外侧动脉、臀上与臀下动脉及阴部内动脉。其脏动脉支较小，分支有膀胱上、下动脉和直肠动脉，在女性另有子宫与阴道动脉。此外，还有直接来自腹主动脉的骶中动脉，以及来自肠系膜下动脉的痔上动脉。贴盆壁而行的血管，在前、后和两侧相互吻合成环，并和腹主动脉、髂外动脉及股动脉的分支相通连，形成丰富的侧支循环。血管盆腔内还有和动脉伴行的静脉及异常丰富的静脉丛，后者的面积约为动脉的1015倍，且相互通连。由于盆腔内外有密布的血管，而动脉支及静脉丛又多围绕盆腔内壁，因此骨盆骨折时极易损伤邻近的血管引起大量出血，除形成盆腔血肿外，出血量大者还将沿腹膜后间隙向上扩展，形成巨大的腹膜后血肿，引起腹膜刺激症状及低血容量性休克。三盆腔内神经盆腹膜下腔的神经非常丰富，主要为骶神经丛和植物神经系统的骶支。骶丛由腰骶干由L4神经下部和L5神经组成与骶13前支和骶4前支的一半构成，贴于骨盆后壁，分支有坐骨神经、阴部神经，臀上、下神经等。坐骨神经由坐骨大孔出盆。阴部神经由梨状肌下缘出盆，并由坐骨小孔回到盆内进入坐骨直肠窝。上述神经在盆内的移动性小，骨盆骨折移位时可因牵拉致伤，骶骨骨折与骶髂关节损伤合并神经损伤的发生率特别高。盆内脏器由盆内脏神经支配。神经第二节第二节骨盆骨折的分类与诊断骨盆骨折的分类与诊断（一）按骨折位置与数量分类1骨盆边缘撕脱性骨折髂前上棘撕脱缝匠肌收缩髂前下棘撕脱股直肌收缩坐骨结节撕脱腘绳肌收缩2髂骨翼骨折直接暴力所致3骶尾骨骨折4骶骨骨折、区尾骨骨折4骨盆环单处骨折不引起骨盆环的变形5骨盆环双处骨折多伴有骨盆环的变形（二）按暴力的方向分类1暴力来自侧方、型2暴力来自前方、型3暴力来自垂直方向的剪力4暴力来自混合方向表1、TILE骨盆骨折分类法类型表现A稳定A1未涉及骨盆环骨折A2稳定，骨盆环骨折轻度移位B旋转不稳定，纵向稳定B1“开书”型骨折B2侧方压缩骨折，同侧B3侧方压缩骨折，对侧桶柄型C旋转与纵向均不稳定C1单侧C2双侧C3伴有髋臼骨折TILEB1开书样骨盆骨折TILEB2关书样骨盆骨折TILEB22关书样骨盆骨折TILEC2YOUNG和BURGESS在TILE的基础上，按照损伤能量程度和其引起的相关危险度进行了进一步分类。特点对预测骨盆骨折引起的相关出血很有价值，也有利于评价局部血管损伤的可能性。YOUNGANDBURGESS分类YOUNGANDBURGESS分类压缩型（AP）型耻骨骨折或耻联合分离25CM，骨盆后侧韧带群及盆骶韧带完整。型耻骨骨折或耻联合分离25CM，骶髂前韧带、盆底韧带受损，骨盆旋转不稳定。型骨盆骶髂韧带前后受损，骨盆旋转及垂直不稳定。APCAPC前后作用力使骨盆环开放，但骶髂关节后韧带和盆底韧带完整APC骨盆环开放，前环损伤，骶髂关节囊受损，盆底韧带受损，骶髂关节后侧韧带完好，骨盆旋转不稳定APC包括骶髂关节后韧带在内的骨盆前后结构及盆底韧带均受损，骨盆旋转和垂直均不稳定侧方压缩（LC）型骶髂关节后侧压缩、前环骨折、韧带完整。型同上损伤且骶骨前侧可产生压缩性损伤。骶髂后韧带群受损，骨盆旋转不稳定。型具有型损伤的特点，同时对侧骨盆出现AP压缩性损伤特征。LCLC骶骨撞击伤、耻骨支骨折LC髂骨翼骨折或骶髂关节骨折脱位，耻骨支骨折LC“狂风扫射式”骨盆侧方压缩型损伤类似LC，对侧半骨盆向外旋转型损伤，前环损伤多种多样二、骨盆骨折的诊断骨盆骨折多系高能量外力所致，常并发低血容量性休克和脏器伤。临床检查首先要对患者全身情况作出判断，尤其要注意有无威胁生命的出血及呼吸和神智状态；其次要确定骨盆有无骨折和骨盆环是否稳定，同时必须明确有无合并伤。一骨盆骨折的临床特点一般认为，根据病史、体格检查和骨盆正位X线片即可明确有无骨盆骨折。询问外伤史时应了解外力的性质、方向及外力大小，以便于估计伤势轻重、判断骨折部位与骨折类型。骨盆环连续性未受损害的骨盆边缘骨折的主要表现是局部疼痛与压痛，骨盆挤压与分离试验阴性；而骨盆环单处骨折者的挤压与分离试验为阳性。骨盆环前后联合骨折或骨折脱位时，则骨盆不稳定并多有骨盆变形，疼痛也广泛。在急诊室，初步诊断骨盆骨折的依据是，骨盆部有受暴力冲击或挤压的外伤史；有较广泛的局部疼痛或肿胀，活动下肢时骨盆部疼痛加重，局部压痛显著，骨盆挤压与分离试验阳性。不稳定型的骨盆骨折患者有下列表现下肢不等长或有明显的旋转畸形。两侧的脐髂前上棘间距不等。耻骨联合间隙显著变宽或变形。伤侧髂后上棘较健侧明显向后凸起。骨盆有明显可见的变形。对疑有骨盆骨折而血流动力学不稳定的患者，检查要轻柔，询问外伤史和视诊是最基本的。骨盆分离、挤压及伸屈髋关节检查应尽量避免，以免加重出血和疼痛。症状患者处于清醒时，尽早追问重要症状及损伤时情况。体征注意合并伤的检查，并应注意是否存在直肠损伤、膀胱、尿道损伤及女性患者阴道损伤的可能性。影像学检查简单的AP位片除注意前侧损伤外，还应仔细观察双侧髂骨翼骨折情况。骶髂关节轮廓线的完整。骶骨骨折以及骶孔损伤情况。了解是否存在腰5横突骨折、骶棘韧带、骶结节韧带止点撕脱骨折等。入口位（INLET）向头侧倾斜45角拍摄。对轻度LC损伤或垂直损伤的患者是良好的观察视角。有利于观察骨盆环的连续性。出口位（OUTLET向尾侧呈45角拍摄。消除了骶骨与骨盆环的夹角，是骶骨的真正正位。能显示骶髂关节，骶骨孔，以及骨折是否累及骶骨孔或骶管。INLET、AP、OUTLETJUDET位患者体位旋转45角时拍摄的AP位，有利于观察髋臼骨折。CT检查能显示骶骨骨折、骶髂关节损伤及分离情况。骶髂关节前后增宽表示完全性骶髂关节损伤。前侧增宽后侧不增宽说明后侧结构完整，仅表现为旋转不稳定。骶髂关节前侧间隙增宽，后侧间隙不增宽，说明半骨盆为开书样损伤，仅存在旋转不稳定骶髂关节前后间隙都增宽，表明骶髂并节前后韧带均受损，半骨盆存在旋转和垂直不稳定仔细阅片可能发现一些细微表现骶棘或骶结节韧带撕脱骨折，表现为旋转不稳定。L5横突骨折考虑存在垂直不稳定。半骨盆向后或后上方移位10CM说明后侧结构破坏完全。骨盆骨折的并发症（一）腹膜后血肿出血量可达5000ML腹痛、腹胀失血性休克（二）腹腔脏器损伤（三）膀胱、后尿道损伤耻、坐骨骨折（四）直肠损伤（五）神经损伤骶丛神经，骶骨骨折引大小便障碍合并伤骨盆骨折的合并伤发生率较高，而且常比骨折本身更为重要，应及时进行全面而仔细的检查和作出正确诊断。常见的合并伤有以下几种。【中枢神经系统损伤】此种创伤常以颅脑或脊髓伤的症状、体征为主要临床表现。诊断主要是根据不同程度的意识障碍或脊髓损伤的表现，以及放射学检查包括CT检查迅速进行诊断。应注意的是，颅脑伤患者常不能详述受伤史，或因自觉症状与骨盆骨折体征不明显而将骨盆骨折漏诊，要注意检查骨盆部。【腹内脏器伤】造成骨盆骨折的坠落伤、挤压及交通事故伤常伴有腹内脏器伤及脊柱骨折。腹内脏器损伤出血或消化道内容物外溢，可刺激腹膜，引起疼痛及出血性休克。腹痛是腹部创伤的主要症状，但骨盆或脊柱骨折可因造成腹膜后血肿而出现腹痛、腹胀、压痛、肠蠕动减弱等腹膜刺激症状，有时易与腹内脏器损伤出血相混淆，需仔细鉴别。两者的主要鉴别点是，腹膜后血肿引起的腹膜刺激征较轻，且多为偏侧性；实质性脏器的扣诊浊音存在，无移动性浊音；腹腔穿刺阴性或为少量淡红血水，腹腔灌洗的回流液中红细胞计数远小于失血量；腹部X线平片示腰大肌阴影模糊。而腹腔内出血或脏器损伤的临床表现基本上与上述表现相反。B型超声检查对腹腔内出血、实质性脏器破裂的诊断有相当高的准确性，有助于对腹内脏器伤快速作出诊断。【尿道及膀胱伤尿道及膀胱伤】骨盆骨折合并尿道或膀胱伤尤为多见。后尿道损伤膜部时血液和尿液多限于耻骨后及膀胱周围；会阴部的“骑跨伤”易造成前尿道的球部伤，外渗的尿液及血液主要限于会阴部。根据排尿困难、尿道口有血液、会阴部有血肿及尿外渗现象，不难对尿道损伤作出诊断。膀胱伤可根据膀胱注水试验明确诊断膀胱是腹膜内或腹膜外破裂。【直肠伤直肠伤】合并直肠损伤的患者，骨盆骨折一般都相当严重，且有休克。患者常有里急后重感。肛门流血是直肠肛管伤的重要标志。直肠指诊可了解直肠有无压痛、肿胀或移动骨片。直肠破裂时或可摸到破裂口。通过指套染有血迹可判定有直肠伤的存在；如尿液从肛门排出，则可确诊同时合并膀胱伤。伴有软组织和内脏器官损伤的复杂骨盆骨折，伤情复杂而严重，早期病死率可高达31。快速而准确的诊断是有效救治的关键。一、一、骨盆骨折的治疗原则骨盆骨折的治疗原则骨盆骨折的类型和严重程度不一，治疗方法的选择主要取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则首先是防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤，但也要对不稳定的骨盆骨折进行早期复位和持续固定，以利控制骨折的大出血，减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征FATEMBOLUSSYNDROME，FES、弥散性血管内凝血DISSEMINATEDINTRARASCULARCOAGULATION，DIC、急性呼吸窘迫综合征ACUTERESPIRATORYDISTRESSSYNDROME，ARDS等严重并发症。骨盆承重结构的恢复，亦有助于获得尽可能好的功能效果。由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤，因此为保证优先处理危及生命的合并伤及并发症，MCMURTRY提出了一个AF的处理顺序方案，其内容如下AAIRWAY，气道通畅呼吸道，给氧，气管插管，闭式引流等，并注意胸部伤。BBLEEDING，出血控制外出血，输血、输液，包括输血小板和监测凝血指标。CCNS，中枢神经系统颅脑损伤的处理。DDIGESTIVESYSTEM，消化系统腹内脏器损伤的处理。EEXCRETORY，排泄尿道、膀胱的处理。FFRACTURE，骨折其他部位骨折的处理。此方案的特点是从患者的整体治疗出发，首先抢救威胁患者生命的损伤，保持呼吸道通畅和防治大量出血，恢复血流动力学稳定。根据近年来的进展，骨折早期固定可减少FES、DIC、ARDS等严重并发症的发生，因此应在上述的“B”中增加骨盆不稳定骨折复位和固定，包括用外固定器固定骨盆前环，或用GANZ抗休克“C”形骨盆钳固定。二、各型骨盆骨折的治疗一一骨盆环稳定或基本稳定的骨折骨盆环稳定或基本稳定的骨折A型型【骨盆边缘撕脱骨折】一般不需特殊治疗，骨折愈合后功能无影响。治疗只需对症处理、卧床休息，使骨折免受肌肉收缩牵拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脱骨折，保持屈髋位，待疼痛消失后即可下地负重活动；在坐骨结节撕脱骨折，患者卧床休息时应置大腿于伸直、外旋位。【髂骨翼骨折】单纯髂骨翼骨折无需复位与固定，只需卧床休息34周，疼痛消失后即可下地活动。如骨折块大且有严重移位，则需切开复位内固定。【单一的耻骨水平支或下支骨折单一的耻骨水平支或下支骨折】由于单一的耻骨支或坐骨支骨折无损于骨盆环的完整与稳定，一般卧床休息23周即可下地活动。卧床时在膝下置一软枕，保持髋关节于屈曲位以减轻疼痛。【骶椎骶椎23以下的横断骨折以下的横断骨折】骨折无移位或移位轻微者，只需卧床休息、避免压碰，疼痛于数周后即可消退。骨折完全错位者，从肛门用手指向后推压多难以复位，且有损伤直肠的危险，可考虑切开复位。【单侧耻骨上、下支骨折单侧耻骨上、下支骨折】对症治疗、卧床休息、保持髋关节适当屈曲，疼痛消失后即可下地活动。【耻骨联合轻度分离耻骨联合轻度分离】孤立的耻骨联合分离少见。轻度分离是指其间隙小于2CM，如分离间隙大于25CM，则应考虑因骨盆外旋而有造成后环部结构损伤的可能性，如骶髂关节前部韧带损伤，因此要仔细检查有无骶髂关节损伤，以免因漏诊而造成永久性疼痛。治疗是用手法挤压两侧骨盆，使耻骨联合对合后用骨盆束带固定，如此可减轻疼痛和使患者感到舒服。卧床休息46周。对合并有尿道或膀胱伤的患者，手术后用骨外固定器行骨盆前环外固定，有利于术后护理和早期下地活动。【骶髂关节半脱位骶髂关节半脱位】传统疗法是手法复位和用双侧石膏裤固定3个月。为减少长期卧床的许多并发症，有的学者主张手法整复半脱位后经皮穿放加压螺钉固定骶髂关节。对有持续疼痛的陈旧性半脱位，宜行骶髂关节融合术。【双侧耻骨上、下支骨折双侧耻骨上、下支骨折】治疗与单侧耻骨上、下支骨折相同，卧床休息即可。卧床期间，在患者膝下垫一软枕，保持髋关节适当屈曲以减轻疼痛。对未并发尿道或膀胱损伤者，一般不需行骨盆外固定治疗。二二骨盆环旋转不稳定纵向稳定骨折骨盆环旋转不稳定纵向稳定骨折B型型治疗是用手法挤压两侧骨盆，使耻骨联合对合后用骨盆束带固定，如此可减轻疼痛和使患者感到舒服。卧床休息46周。一般来说，即便复位不完全，亦很少遗留永久性功能障碍。对合并有尿道或膀胱伤的患者，手术后用骨外固定器行骨盆前环外固定，有利于术后护理和早期下地活动。【分离型骨折分离型骨折】【压缩型压缩型内旋型内旋型骨折骨折】治疗首先是稳定血流动力学和处理内脏合并伤，但同时要尽快将骨折复位与固定，因为这是控制出血的必要措施。持续、稳定的固定能防止骨折端活动导致已凝固的血块脱落和再出血。骨盆旋转不稳定纵向稳定骨折特别适于用骨外固定器行骨外固定，三骨盆环旋转与纵向均不稳定的骨折C型治疗手术治疗骨盆外固定术外固定方式GANZ外固定，JOHNSON固定。髋臼骨折骨折分型的解剖学基础髋臼由两个骨柱组成前柱由髂嵴、髂棘、髋臼前半和耻骨组成后