腹股沟疝课件

勿以“疝”小而不为Hernia,周口市儿童医院外二科 杨 1,2,中世纪：血与火的黑夜,不上麻醉烙铁、沸油止血切除疝囊及睾丸,3,文艺复兴近代：技术的飞跃,Eduardo Bassini 1844-1924.1887年 Bassini手术腹股沟疝治疗的里程碑,4,Bassini手术,5,从Bassini到今天的后Bassini时代，医学家们描述了100余种疝修补方法： Halsted 1889 Lotheissen 1898 Ferguson 1899 Andrew 1895 McVay 1942 Shouldice 1954,6,什么是“疝”Definition of the hernia,人体组织或器官从其正常解剖部位进入邻近部位；通过正常或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域。俗语：“串门”,7,世界那么大，我要转一转,8,腹 外 疝(Abdominal Hernia),腹外疝： 腹腔内的脏器连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或孔隙，向体表突出所形成。（内脏脱出？）,9,腹外疝的解剖类型(Type of Abdominal Hernia ),股疝(femoral hernia)：脐疝(umbilial hernia)：白线疝 (linea alba hernia)：腹股沟疝 (inguinal hernia)：,10,股疝 (femoral hernia)：,11,脐疝 (umbilial hernia)：,12,腹股沟疝 (inguinal hernia)：,斜疝(indirect hernia),直疝(direct hernia),13,占腹外疝80%90%人群发病率:千分之三 男：女=15：1,14,inferior epigastric artery. 腹壁下动脉ductus deferens. 输精管tunica vaginalis.睾丸鞘膜deep inguinal ring.腹股沟管深环fascia transversalis . 腹横筋膜superficial inguinal ring.腹股沟管浅环（皮下环，外环）external oblique.。. 腹外斜肌internal oblique. 腹内斜肌testis. 睾丸testicular artery. 睾丸动脉peritoneum.腹膜,15,16,Anatomy 解剖,For proper performance of this procedure, an excellent understanding of the anatomy of the inguinal region is mandatory. The inguinal region may be divided into superficial and deep planes by defining the layers of the inguinal canal.为了正确实施该项手术，充分理解腹股沟区的解剖结构是非常必要的。根据腹股沟管的解剖层次，可将腹股沟区分为浅层和深层两个层面。,17,18,Anatomy 解剖 - Superficial tissues 浅层组织,1. Anterior superior iliac spine 髂前上棘2. External oblique muscle 腹外斜肌3. Aponeurosis of the external oblique muscle (AEOM) 腹外斜肌腱膜（AEOM）4. Femoral vessels 股血管5. Spermatic cord 精索6. External ring 外环,19,20,Anatomy解剖 - Deep tissues 深层组织,1. Inguinal ligament 腹股沟韧带2. Internal oblique muscle 腹内斜肌3. Transversus muscle 腹横肌4. Rectus sheath 腹直肌鞘5. Cremasteric muscle 提睾肌6. Deep epigastric vessels 腹壁深动静脉,21,22,Anatomy解剖 - Inguinal canal 腹股沟管,1. Transversalis fascia 腹横筋膜2. Internal ring (IR) 内环（IR）3. Ducts deferens 输精管4. Spermatic vessels 精索血管,凹间韧带,Inguinal triangle 腹股沟三角,23,24,25,26,腹外疝的临床类型(Type of Abdominal Hernia ),易复性疝 (reducible hernia)：,难复性疝 (irreducible hernia)： 滑动性疝(疝内容物是疝囊壁的一部分）,嵌顿性疝 (incarerated hernia)：肠管壁疝 (Richter hernia)小肠憩室疝 (Littre hernia)逆行性嵌顿疝 (Waydl hernia),绞窄性疝 (strangulated hernia)：,27,腹股沟区坠胀感可复性肿块，直立，咳嗽，行走时加重，平卧时可推回嵌顿时出现疼痛、肿块不能回纳，压痛，肠梗阻症状,诊断,28,鉴别诊断,睾丸鞘膜积液交通性鞘膜积液精索鞘膜积液隐睾急性肠梗阻斜疝与直疝急腹症病人一定要记得扒下裤子查腹股沟！,29,为什么发生腹股沟疝？Why does inguinal hernia happen ?,30,中国古代医学观点： 肝气淤滞，气机不畅，气窜于少腹而发病。西汉诊籍25案,31,现代医学的观点,后 天 性 因 素 长期腹腔内压力高（重体力劳动？） 老年人腹壁松驰？,先 天 性 解 剖 异 常,右 侧 多 发？,32,现代医学的观点,腹股沟区结构薄弱,腹股沟韧带,精 索,联合肌腱下缘,33,腹股沟区结构薄弱,现代医学的观点,腹股沟管,34,腹股沟区结构薄弱,腹腔内压力增高,慢性咳嗽、便秘、前列腺增生、腹水、巨大肿瘤、运动员、婴幼儿哭吵,现代医学的观点,35,腹股沟区结构薄弱,腹腔内压力增高,结缔组织代谢异常,遗传,吸烟,疾病,脯氨酸代谢异常,腹股沟区更加薄弱,现代医学的观点,36,如何治疗腹股沟疝？How to treat inguinal hernia?,37,非手术治疗(non-operation),手术治疗(operation) 目前治疗疝最有效的手段！,注射硬化剂治疗疝,手法回纳复位 ( 潜在风险！),疝带应用,1、嵌顿时间小于4小时；2、估计未形成绞窄，没有腹膜刺激症状；3、疝块大，病史长，估计腹壁缺损较大，疝环松驰着；4、婴幼儿。,适应于老年体弱或患有严重疾病不能施行手术者。,38,Bassini手术是否完美？,手术后恢复慢,术后腹股沟区疼痛,术后疝复发率高,有张力手术,39,传统张力手术(tension operation),无张力手术(tension-free operation),显著地降低了手术后疝的复发率 有效地减少了术后患者的不适感,40,现代无张力疝手术显著特点：使用修补材料；术后恢复快，2小时可以下床行走；术后复发率低，并发症少，不适感轻；,在欧美国家，无张力疝手术占疝手术总量的80%以上,41,手术方式,开放式无张力疝修补术(open tension-free hernioptasty)腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal herniorhaphy),42,开放式无张力疝修补术(open tension-free hernioptasty),操作简单。并发症发生率低。复发率低。手术适应证宽。手术分为: Lichtenstein、Stoppa、Rutkow、Gilbert 四种术式,43,1、Lichtenstein平片修补术,44,2、Stoppa腹膜前修补术,又称巨大补片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS)。用一面积超过耻骨肌口(muscutus pectineus orifice，MPO)的巨大补片，以内环口为中心，覆盖弓状线以下的单侧或双侧腹膜前间隙，甚至膀肮前间隙，以替代腹横筋膜罩住内脏囊。并依靠腹压以及后期结缔组织植入粘连，维持其原位而无伸展性，以修补较大脂壁缺损。补片应横向拉开，内侧送至Retzius间隙，外侧送到髂窝，下缘中点送至覆盖耻骨闭孔管前，并于内、中、外侧缝合固定在前腹壁35针。然而此术切口较长，需广泛游离输精管和睾丸血管以使补片紧贴内脏囊而覆盖住耻骨肌孔(Fruchaudforamen)，创伤大、出血多。目前仅适用于巨大疝、复杂疝、复发疝和双侧疝的修补。,45,3、Rutkow充填式无张力修补术,46,Inguinal canal opening 腹股沟管切开,从耻骨结节开始，将腹外斜肌腱膜切开5-6cm,向外延至Langer线，以充分暴露耻骨结节和内环。,47,腹外斜肌腱膜切开,将腹外斜肌腱膜下叶与精索分离。再将腹外斜肌腱膜上叶与其下方的腹内斜肌/腱膜分离，并游离至腹股沟管壁上方3cm。这两层之间的层面没有血管，可以快速地无损伤地切开。充分地游离腹外斜肌腱膜上下两叶有两个好处。第一，可以充分显露髂腹下神经；第二，可以创造足够的空间植入大块的网片。网片应当覆盖腹内斜肌(至腹股沟管壁上方至少3cm)。,48,腹股沟管切开 - 游离精索,将精索及其上的提睾肌纤维向上提起，以从腹股沟管后壁和耻骨上分离，在耻骨结节上方游离出约2cm的距离。在提睾肌和耻骨筋膜之间的解剖层面是无血管的，所以损伤精索血管的风险是很小的。,49,Hernia sac/reduction 疝囊回纳,疝囊内所有的腹腔内容物都须回纳至腹腔内。疝囊本身也应回纳到腹膜前腔隙，以避免术后的疼痛。疝囊的处理方法有许多种，如：翻转、离断、切除和结扎。,50,完整剥离疝囊并向腹内翻转,51,充填物完全置入疝环内,将充填物与内环或缺损边缘合318针或连续缝合,52,放置补片,53,Placing/fixing the mesh 放置/固定网片,网片被放置在：1. 耻骨上；2. 然后再放置在精索周围，以形成人工内环；3. 向头侧放置在腹内斜肌腱膜上；4. 外侧放置在腹外斜肌腱膜下。,54,4、Gilbert 三位一体无张力疝修补术,55,腹腔镜腹股沟疝修补术,(1)经腹腔腹膜前途径(transabdominalprepe ritonealapproach，TAPP)。(2)完全经腹膜外途径(totally extraperitoneal approach，TEP，EXTRA)。(3)腹腔内铺网技术(introperitoneal onlay mesh technique，IPOM)。(4)单纯疝环缝合术和假体填塞术(占2)。,56,手术注意要点,警惕 Waydl hernia警惕 滑动性疝正确判断疝内容的活力！一定要严格解剖、遵守原则！小心：膀胱与股动静脉！,57,复发疝,真性复发疝：解剖部位和类型相同假性复发疝：遗留疝、伴发疝新发疝,58,病例分享,典型病例 患儿，韩XX，男，7月，无原因出现哭闹、呕吐，家长以为吃多了，闹胃，未在意，哄哄小儿睡着了，再哭闹再哄，9个小时过去了，小儿怎么啼哭没泪？小便怎么那么少？今天好像还没有拉粑粑，精神也不好了，哎呀，赶紧去医院结果让家长懊恼不已：嵌顿斜疝，时间太久了，肠管坏死，睾丸坏死，需要切除,59,惨痛教训,小小疝气，那么顽皮，经常串门，害人害己。,60,小儿腹股沟疝手术治疗,根据小儿生理解剖及发育特点，小儿腹股沟疝手术方式，只进行“疝囊高位结扎”，而特别的病例，如腹股沟区缺