重症急性病毒性脑炎

非流行性急性病毒性脑炎,1,流行病学调查,发病率（估计值偏低）美国3.57.4/10万/每年，HSE最多（16%）芬兰成人1.4/10万/每年，HSE最多（16%） 水痘-带状疱疹病毒脑炎5%、腮腺炎病毒脑炎4%，流感A病毒脑炎4%病死率 取决于病毒种类与治疗，未治疗的HSE病死率约60-70% 治疗的下降到30%，存活者后遗症（30-40%） 02年统计N-ICU内5年40例脑炎，经治疗死亡8例（20%）其他 儿童、青年最易罹患 男性女性,2,重症急性病毒性脑炎,3,重症急性病毒性脑炎,4,重症急性病毒性脑炎,病情重 须住N-ICU监测治疗病程长 平均住N-ICU 2231d,平均住院3139d病死率高 1998-2002年（5年）40例死亡8例（20%） 存活者后遗神经功能障碍 癫痫、明显智能减退、生活不能自理（18%）,5,诊断要点与步骤,临床表现疑诊病毒性脑炎影像学排除脑内占位病变CSF常规检查病毒感染特征CSF病毒抗原测定或抗体定量阳性CSF病毒培养或脑组织活检阳性（散发病例与发热疾病和中毒的鉴别）,6,临床表现与诊断,急性起病，或亚急性起病发热等感染征象，但非细菌感染证据弥散脑实质损害表现脑膜刺激征（头痛、颈项强直）,7,影像学检查与诊断,提示病变部位，但确定病毒脑炎种类帮助不大根据部位推测诊断，HVE位于颞叶内侧面和额叶底面灰质，乙脑位于大脑半球灰质，斜方体脑炎（肠道病毒71）位于脑干指导外科治疗，迅速发现并发症-脑出血、脑积水、脑疝等MRI比CT敏感用影响学检查确定脑炎诊断或对不同脑炎进行鉴别是不明智的,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,实验室检查与诊断,一般检测，对诊断帮助不大 CSF白细胞增高（13例，33%） 10-100106/L（9例），100-430 106/L（4例） 单核细胞优势（70%-100%）10例 中性粒细胞优势（62%）1例 白细胞未分类（20 106/L）2例 排除细菌性炎症 CSF红细胞增高（5例） 100-1000 106/L（3例），1000 106/L（2例） EEG广泛或局限性异常改变（27/28例，96%） 特异性检测（回顾性） CSF的PCR检测敏感，不确定（0例） CSF的IgMIgG抗体检测敏感特异，慢（阳性率低） CSF病毒分离准确，更慢（0例）,18,抗病毒治疗,1977阿昔洛韦（Acyclovir，ACV）HSE首选，抑制感染细胞内疱疹病毒 DNA聚合酶合成，终止DNA复制早期用药，支持诊断即予，不等病毒学结果，以免延误治疗。 足够剂量，血浆半衰期短1.5h6.3h（平均2.19h），血浆药物浓度与药物剂量成正比，CSF药物浓度是血浆药物浓度的50%，脑组织中的药物浓度是血浆药物浓度的11%33% 成人10mg/kg/次，每8h静脉滴注1次，连用14d21d或更长。与丙磺舒、青霉素或头孢类抗生素合用可提高ACV浓度，此时应注意药物的不良反应。40/40例（100%） ACV 0.5g/次， q8，平均104/d1985 喷昔洛韦（penciclovir，PCV） 法昔洛韦（famciclovir，FCV） 更昔洛韦（Ganciclovir，DHPG） 提高了疱疹病毒治疗指数,19,抗病毒治疗,利巴韦林（Ribavirin）阻止病毒DNA和RNA合成，抑制病毒复制。多用于沙粒病毒属感染首次2 g (30 mg/kg) ；1 g (15 mg/kg)，q6*4 d; 0.5g (7.5 mg/kg) q8*6 d；IV膦甲酸（Foscarnet）或膦甲酸钠（Foscavir）抑制病毒DNA聚合酶的焦磷酸结合位点，但不影响人体细胞的DNA多聚酶反应差，排泄慢对阿昔洛韦耐药60 mg/kg/次，q8；或100 mg/kg/次，q12；14-21d,20,其他治疗,皮质类固醇（34/40例，85%） 地塞米松1020mg，平均105d抗癫痫 （ 25/31例，81%） 口服药物25例，须加肌注药物17例，须加静脉药物9例 静脉持续用药治疗癫痫持续状态10 /13例（64%）。抗精神异常（16/30例，53%） 口服14例，肌肉或静脉注射6例 吩噻嗪类抗精神病类药 奋乃静420mg/d，平均9天（最长14天） 氯丙嗪12.5mg-50mg/次，或氯丙嗪和异丙嗪各25-50mg/次 苯二氮卓类抗焦虑药 安定10-20mg/次,21,其他治疗,降低颅内压 （ 10/10例