异常分娩

异常分娩abnormal labor,北京大学人民医院周敬伟,1,异常分娩 abnormal labor难产 dystocia,产力、产道、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上发生异常以及四个因素间相互不能适应，使分娩进展受到阻碍,产程异常,2,Labor & Deliveryengagement-descent-flexion-internal rotation-extention-restitution-external rotation BPD inlet sagital suture mid plevic sagital suture outlet,0,3,4,9,10,Fetus,Placenta,3,产程异常,潜伏期延长活跃期延长活跃期停滞第二产程延长胎头下降延缓胎头下降停滞滞产/急产,超过16小时（平均8小时）,超过8小时（平均4小时）,活跃期宫口停止扩张达2小时以上,初产妇超过2小时（无痛分娩超过3小时）经产妇超过1小时,减速期及第二产程，初产妇胎头下降1cm/h，经产妇2cm/h,减速期后胎头下降停止1小时以上,总产程超过24小时/小于3小时,4,产力产道胎儿精神心理因素,将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量,子宫收缩力（宫缩）腹肌及膈肌收缩力肛提肌收缩力,宫缩是贯穿整个分娩过程的主要产力具有节律性、对称性和极性、缩复作用30-40s/5-6min 40-60mmHg双侧宫角-宫底-下段生理性缩复环宫缩时子宫血流减少，间歇期子宫血流增加,5,产力异常 abnormal uterine action,精神 体质发育内分泌药物,头盆不称胎位不正,产力异常,阻力异常,难产,6,产力异常子宫收缩力异常 子宫收缩乏力uterine inertia 子宫收缩过强uterine contraction腹肌及膈肌收缩力异常肛提肌收缩力异常,可能导致什么后果？,7,子宫过度膨胀 畸形产妇精神过度紧张镇静剂或麻醉剂胎儿通过骨盆阻力大高龄者宫颈纤维组织多或宫颈瘢痕,原发性？继发性？,8,子宫收缩乏力的不良影响,产程 进展缓慢 延长或停滞产妇 影响休息进食 消耗增加 精神疲惫 电解质紊乱 尿酮体（+）排尿困难/尿潴留 产后出血 产褥感染胎儿 胎儿宫内窘迫 手术/助产机会增加 新生儿合并症,9,宫缩乏力的预防,寻找原因评估头盆关系，了解胎位、宫颈及先露下降情况评估是否有阴道分娩条件消除焦虑改善全身情况营养与水分的补充，2-4hr排尿强镇静剂调整宫缩宫缩协调后考虑使用其它方法？加强宫缩,10,加强子宫收缩的方法,温肥皂水灌肠我院没用过 禁忌：PROM 阴道流血 胎头未衔接 胎位异常 瘢痕子宫 宫缩强估计短时间内分娩 严重心脏病人工破膜-优势？风险？时机？ 胎头直接压迫下段及宫颈内口引起反射性宫缩&了解羊水性状 脐带脱垂、羊水栓塞、出血及感染如何预防？ 宫颈Bishop评分7分/宫口3cm、衔接、产程缓慢缩宫素前列腺素,11,生理性缩复环痉挛性狭窄环病理性缩复环,位置随宫缩而上升子宫破裂的先兆,12,13,子宫收缩过强的不良影响,产程 急产 产程延长或停滞产妇 软产道裂伤 子宫破裂 羊水栓塞 手术产 胎盘嵌顿 产后出血 产褥感染 胎儿 胎儿宫内窘迫 死产 新生儿窒息,14,子宫收缩过强的预防,详细了解有无急产史评估本次有没有急产风险（经产或既往引产）高危者临产后慎用缩宫素或其它加强宫缩处理,15,子宫收缩过强的处理,去除加强宫缩的药物吸氧 左侧卧位25%硫酸镁20ml+5%葡萄糖液20ml静推（5分钟）盐酸哌替啶100mg肌注寻找原因，及时纠正，必要时剖宫产,16,产力产道胎儿精神心理因素,胎儿娩出的通道,骨产道软产道,17,真骨盆 骨盆入口平面 横椭圆 前后径（真结合径） 斜径 横径 中骨盆平面 纵椭圆 最小平面 前后径 后矢状径 横径 骨盆出口平面 两个不同平面三角形 前后径 横径 前氏状径 后矢状径,骨产道,18,骨产道异常,形态异常&径线过短 狭窄骨盆 pelvic contraction：骨盆经线过短或骨盆形态异常，使骨盆腔容积小于胎先露部能够通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程进展顺利，一个/多个径线/平面 入口平面狭窄（扁平 对角径11.5，骶耻外径18，前后径10） 中骨盆狭窄 （男型/类人猿型 坐骨棘间径10） 出口平面狭窄（坐骨结节间径7.5，后矢状径+TO15） 漏斗型骨盆 （骨盆侧壁内收 耻骨弓角度小 中骨盆&出口） 均小骨盆 generally contracted pelvis 畸形骨盆（外伤/偏斜骨盆）病史外伤史+视诊+米氏菱形窝,第5腰椎棘突 双侧髂后上棘 双侧臀肌交叉点,19,扁平骨盆 骶耻外径小于18cm，对角径小于11.5cm均小骨盆 骨盆外测量各经线小于正常值2cm或以上漏斗骨盆 坐骨切迹宽带小于2横指 坐骨结节间径小于8.0cm，耻骨弓角度小于90度， 坐骨结节间径与出口后矢状径之和小于15cm,20,临床表现,骨盆入口平面狭窄衔接受阻初/经产妇入盆时间，腹形，胎位，耻上胎儿部分临产后胎膜早破 脐带脱垂 产程 胎方位 梗阻性难产中骨盆平面狭窄衔接正常产程，胎方位（持续性枕后/横位），产力，产瘤 梗阻性难产骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄共存产程，产力，产瘤，梗阻性难产,21,诊断,跨耻征排空膀胱 仰卧 双腿伸直 一手放在耻骨联合上方，一手将胎头向骨盆腔方向推压胎头低/平/高于耻骨联合平面阳性者取双腿屈曲半卧位 复核是否能确诊？骨盆测量监测产程及胎方位,22,处理,骨盆入口平面狭窄绝对狭窄（骶耻外径16cm，入口前后径8cm） 相对狭窄 BW 产力 胎位 试产时间2-4hr中骨盆平面狭窄骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面均狭窄畸形骨盆,胎方位异常 自行/手法纠正,阴道分娩禁忌,23,产道异常软产道,组成：子宫下段、宫颈、阴道、盆底软组织软产道异常（先天发育/后天疾病）子宫下段瘢痕（体部瘢痕？）子宫肌瘤 卵巢肿物宫颈瘢痕 宫颈癌 （HPV感染？）阴道横隔 阴道纵隔 阴道瘢痕 外阴、阴道尖锐湿疣,24,VBAC vaginal birth after caesarean剖宫产术后经阴道分娩,适应征前次CS指征此次不存在此次未出现新的CS指征前次为子宫下段剖宫产2次CS史、胎儿纵产式无其它子宫瘢痕、无子宫破裂病史、骨盆正常、有急诊CS条件,禁忌征前次CS指征本次依然存在既往为古典式/T型切口CS或宫底手术史前次子宫切口愈合不良既往有子宫破裂病史存在妨碍阴道分娩的内科/产科并发症无实施急诊剖宫产条件,子宫瘢痕状况不明、双胎妊娠、过期妊娠、可疑巨大胎儿均不是禁忌！,25,产力产道胎儿精神心理因素,胎儿能否顺利通过产道取决于大小、胎位及有无畸形,胎产式 胎先露 胎方位前囟（大）后囟（小）双顶径 枕额径 枕颏径 枕下前囟径,26,27,胎方位异常,Sincipital presentation 胎头高直位Anterior asynelitism 前不均倾Brow presentation 额先露Face presentation 面先露Breech presentation 臀先露Shoulder presentation 肩先露Compound presentation 复合先露,28,产钳助产及胎头吸引术助产处理异常分娩,29,胎方位异常,不能阴道分娩的胎方位 前不均倾 颏后位 高直后位：又称枕骶位均需剖宫产分娩,30,赵某，女，24岁主因“停经41周，规则下腹痛7小时” 于2013年12月15日10pm入院平素月经规律，4/28天，末次月经2013年3月1日预产期2013年12月8日停经35天自测尿妊反（+），无明显早孕反应孕12周开始产检，B超核实孕周无误孕19周时始感胎动，活跃至今。孕25+4周OGTT：5.0-9.8-7.8mmol/L基础血压110/70mmHg，孕期增重15Kg，身高160cm,31,既往体健痛经（+），25岁结婚，配偶体健，妊3产02005年、2008年各人工流产一次个人史、家族史无特殊,32,查体,一般情况好，心肺腹查体未见异常产科查体：腹膨隆，宫高38cm，腹围110cm，胎心150次/分，先露头，浅入骨盆测量：髂棘间径25cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径20cm，耻骨弓90度，坐骨结节间径10cm肛查：骨盆侧壁无内聚，坐骨棘不突，间径约10cm，坐骨切迹容3指宫颈前位，消70%，质中，开1cm，先露S-2Bishop评分？还希望了解哪些查体内容？,33,34,辅助检查,B超：胎儿头位，双顶径9.7cm，腹围38.3cm，股骨长度7.3cm，羊水深度5.1cm，胎盘位于宫底部胎心监护：胎心基线135次/分，中等变异宫缩30秒/2-3分钟，无胎心减速,35,36,需补充哪些病史？入院诊断？如何选择分娩方式并向患者交待病情？入院后如何处理？,37,诊断,宫内妊娠41周，妊3产0，头位临产,38,2AM 宫颈口消平，开3cm，S-13AM 宫颈口消平，开3cm，S-1，宫颈质中水肿，宫缩间隔5分钟，持续30秒处理？,39,4AM 宫颈口开5cm，产瘤3cm，S05AM 宫颈口开9cm，产瘤5cm，S06AM宫颈口开9cm，产瘤7cm，S0处理？如何向患者及家属交待病情？,40,3pm,10pm,2am,7am,41,7AM宫颈口开9cm，S0中转剖宫产,42,此患者产程中有哪些异常情况？如何向患者及家属交待病情？你认为剖宫产可能的原因是什么？,43,初产妇，35岁，孕39周，0：00临产，10:00自然破膜，宫口开大3cm，16:00宫口开全，18:30低位产钳助产分娩一男活婴，出生体重4050g诊断？,44,初产妇，23岁，孕40周，规律宫缩12小时，阴道内诊：宫口开大5cm，S0，大囟在3点，小囟在9点，矢状缝向后靠近骶岬，盆腔后部空虚诊断？处理？新生儿产瘤位置？,45,经产妇，28岁，2年前足月分娩，因胎儿窘迫行CS，现孕39周，下腹痛5小时入院，待产过程中诉腹痛加剧，现全腹疼痛。查Bp75/45mmHg，P112次/分，弱，R24次/分，全腹压痛、反跳痛（+），胎头清楚触及，未闻及胎心，阴道有鲜血流出诊断？病因？处理？,46,患者女，30岁主因“停经39周，腹痛4小时” 入院平素月经规律，未规律产检，停经7个月时外院超声检查提示单活胎，头位既往体健，G3P1，3年前足月家中分娩，后因难产送往当地医院，查宫口开全，胎心消失，穿颅后娩出一男死婴，体重3100g查体：P92次/分，Bp110/70mmHg，心肺（-），腹膨隆，宫高/腹围34/98cm，头位，先露浮，胎心130次/分，宫缩20-30秒/3-4分钟,47,病例特点进一步检查,育龄女性，经产妇既往有难产及死产病史规律宫缩4小时，先露仍高浮,骨盆外测量：髂棘间径23cm，髂嵴间径25cm，骶耻外径16cm，出口横径8cm骨盆内测量：入口前后径8cm 坐骨棘间径10cm 坐骨切迹容3指跨耻征（+）胎心监护CST（-）,48,诊断,宫内妊娠39周，妊3产1，头位临产骨盆入口平面狭窄不良孕产史,49,如何处理？,50,王某，女，26岁宫内妊娠39周，孕期平顺2014年3月4日开始不规则腹痛，伴有阴道血性分泌物尚能坚持上班2014年3月5日3am有睡梦中醒来，自觉宫缩4-5分钟1次，持续20-30s，每次宫缩伴腰骶部胀痛6am入院，查宫颈近消平，宫口开大1-cm，S-2，髂嵴间径27cm，髂棘间径25cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径8cm，胎儿估重3300g，胎心正常是否临产，临产时间？有无阴道试产条件？如何处理？,51,8am：宫口开大2cm10am：宫口开大2cm潜伏期持续时间？有无异常？如何处理？,52,肌注盐酸哌替啶100mg1pm：产妇入睡3小时后复查宫口开大5cm2pm：宫口开大5cm，S0肌注盐酸哌替啶的目的及意义？产程进展有无异常？产程图上有无异常？下一步如何处理？,53,骨盆内测量，除外骨盆异常人工破膜，羊水清亮，胎位ROP破膜后宫缩强度较弱，30-40s/5-6min骨盆内测量的目的及意义？人工破膜的目的及意义？目前存在哪些可能影响阴道分娩的因素？下一步如何处理？,54,因产力不佳，予缩宫素静点加强宫缩4：30pm：宫口开大9cm，ROP，S+15：20pm：宫口开全，ROP，S+26：20pm：ROP，S+2活跃期时长？有无异常？第二产程开始时间？目前存在何种异常及相应处理方法？,55,配合宫缩手转胎头至ROA6：50pm：胎儿娩出，男，出生体重3400g，Apgar评分均10分6：58pm：胎盘自娩，胎盘胎膜组织完整总产程长度？第一、二、三产程时长？最终诊断？8-4-1原则？,56,异常分娩处理示意图,潜伏期延长,胎头下降延缓、停滞,宫颈扩张,宫缩乏力(无明显头盆不称),不协调性,协调性,人工破膜缩宫素,有进展,无进展,持续性枕横(后)位,徒手转胎位为枕前位,阴道助产术,经阴道自然分娩,强镇静剂,无效伴胎儿窘迫,剖宫术,骨盆明显狭窄胎位异常(肩先露、足先露、高直后位、前不均倾位、颏后位),巨大胎儿、联体胎儿、胎儿窘迫（S2，宫口未开全）先兆 子宫破裂,57,谢谢聆听！,58,盐酸哌替啶,100mg 肌注 (50mg/支)作用使假临产宫缩消失协调宫缩（潜伏期协调性宫缩乏力及各种不协调性宫缩乏力）副作用产妇胎儿,使用时机？,59,地西泮,10mg静推作用松弛宫颈肌纤维而不影响宫体收缩缓解紧张情绪改善子