妇产科护理第十一章胎儿及新生儿异常

,第十一章 胎儿及新生儿异常的护理,1,第一节 胎儿窘迫,第二节 新生儿窒息,第三节 新生儿产伤,目录,2,一次成功抢救胎儿窘迫的经历,2015-04-08 一次我接到了产科门诊的电话，有一个孕35+周，疤痕子宫，产检发现胎心减速，最低降至80次/分，考虑胎儿窘迫的孕妇准备救护车转运至产科住院部。9：00孕妇在门诊陈医生的护送下来到了产科住院部。第一时间给她听了胎心，还好，150次/分，紧张的心缓了一缓。给孕妇绑了胎心监护，招呼孕妇家属给她办理入院手续。我开始体检、阴道检查，宫口容1指，胎膜未破，未摸到有脐带的搏动感。询问病史，孕35+4周，没有规律产检，最后一次检查是2014年11月16日，昨天开始自觉胎动有轻微的减少，没有进行计数。,3,今日上午5点开始觉下腹痛，没有阴道流血，没有阴道流液。2010年巨大儿剖宫产一次。正询问着病史，听到胎心监护仪的胎心频率降下来了，130、110、90次/分，手放置孕妇腹部，子宫正收缩着，胎心继续下降，指导孕妇翻身，胎心仍下降，最低60次/分。 宫缩过后，胎心缓慢的恢复正常了，我的心跳也如过山车般忽高忽低，令人窒息感。我赶紧来到中央监护仪查看，哗，孕妇的胎心基线变异基本消失了，早期减速合并有重度变异减速。脑海中警铃大响，这个胎儿的情况不妙，要赶紧启动绿色通道，抢救胎儿。,4,第一节 胎儿窘迫,胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者。,胎儿窘迫分急性和慢性。 急性胎儿窘迫主要发生在分娩过程中， 慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期。,5,胎儿窘迫,围产儿死亡首要的因素儿童智力低下的主要原因先天性疾病遗传咨询中60为智力低下智力低下中90为产前、产时或产后缺氧10为遗传因素。重度窒息中，4.1%有智力异常窒息20分钟后好转者，36.4智力异常,6,【护理评估】,（一）健康史,1.母体因素 妊娠合并症、重度妊娠期高血压疾病、过期妊娠、急产、产程延长、孕妇患有严重心、肺功能不全、急性失血。 2.胎盘、脐带因素 脐带打结、脐带脱垂、脐绕颈等。 3.胎儿因素严重的先天性心血管疾病和颅内出血 、胎儿畸形、母儿血型不合等。,7,胎儿窘迫,8,病理生理变化,轻、中度或一过性缺氧无严重后果长时间中、重度缺氧严重并发症如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫,9,主要身体状况胎心率异常最重要！羊水粪染胎动减少或消失：胎动10次/l2小时为胎动减少,10,（二）身体状况,1.急性胎儿窘迫（多见于分娩期） （1）胎心率改变 胎心加快是最早出现的症状 （2）胎动改变 （3）胎粪污染羊水（分三度）,2.慢性胎儿窘迫（多见于妊娠晚期）多由胎盘功能减退引起，最早表现是胎动减少。,11,羊水胎粪污染,I度 浅绿色常见胎儿慢性缺氧度 深绿色或黄绿色胎儿急性缺氧度 呈棕黄色，稠厚胎儿缺氧严重,12,13,（三）辅助检查,1.胎儿电子监护 出现晚期减速或变异减速。,2.胎儿头皮血血气分析 PH7.2，提示胎儿酸中毒。 3.胎盘功能检查 尿E310mg/24h提示胎盘功能减退。,14,（四）心理-社会状况,因胎儿宫内缺氧，孕产妇及家人担心胎儿安全，产生紧张、焦虑，对需要手术结束分娩产生犹豫及无助感。,15,处理,一、急性胎儿窘迫急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态一般处理：左侧卧位，吸氧等病因治疗尽快终止妊娠,16,处理,宫口开全骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者应尽快经阴道助娩 无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备,17,（五）处理要点,1.急性胎儿窘迫 （3）及时结束分娩： 宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘以下，吸氧的同时阴道助产； 宫口未开全或胎头双顶径在坐骨棘之上，经处理缺氧症状不能改善应立即剖宫产。,18,处理,二、慢性胎儿窘迫应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施一般处理：左侧卧位，定时吸氧 期待疗法 ：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟 终止妊娠,19,终止妊娠的指征,妊娠近足月胎动减少OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速,20,2.慢性胎儿窘迫 根据孕周、胎儿成熟度及窘迫程度决定处理方案。指导孕妇采取左侧卧位，间断吸氧，积极治疗各种合并症和并发症，密切监护病情变化。胎儿窘迫不能改善者，应在促胎肺成熟后迅速终止妊娠。,21,【护理诊断】,1.气体交换受损（胎儿） 与子宫、胎盘、脐带、胎儿供血供氧不足有关。,2.焦虑 与担心胎儿安全有关。,3.预感性悲哀 与胎儿可能死亡有关。,22,【护理目标】,1.胎儿缺氧改善，胎心率维持在120160次/分。 2.孕产妇焦虑减轻，主动配合治疗与护理。 3.孕产妇能够接受胎儿死亡的事实。,23,【护理措施】,1.纠正胎儿缺氧（1）吸氧 嘱产妇左侧卧位，给予面罩吸100%纯氧，10L/min，间断吸氧，30分钟/次，间隔5min。（2）严密监测胎儿情况 每1015min听胎心1次或进行胎心监护，慢性胎儿窘迫进行胎动计数、监测胎盘功能及胎心音。（3）协助医生结束分娩 经以上处理未见好转者，应迅速结束分娩。做好阴道助产手术及剖宫产手术准备。做好抢救新生儿窒息的准备。,24,2.减轻焦虑 向孕产妇提供相关信息，耐心解释胎儿目前情况、产程进展、治疗措施、预期结果，以减轻其焦虑并积极配合处理。 3.提供心理支持 对胎儿不幸死亡的夫妇，护士或家人多陪伴他们，鼓励他们诉说悲伤，给予产妇精神安慰和悉心照顾，帮助他们缓解心理压力，接受现实，尽快度过悲伤期。,25,4.健康指导 指导孕妇休息时宜采取左侧卧位，以改善胎盘血供； 教会孕妇从30周开始进行胎动计数，发现异常及时就诊； 加强产前检查，高危孕妇酌情提前入院待产。,26,【护理评价】,1.胎儿缺氧状况是否改善、胎心率是否维持在120160次/分钟。 2.孕妇焦虑是否缓解，能否主动配合治疗与护理。 3.孕产妇能否接受胎儿死亡的事实。,27,第二节 新生儿窒息,28,第二节 新生儿窒息,新生儿窒息：是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。,29,【护理评估】,评估是否有下列原因存在： 1.胎儿窘迫未得到纠正。 2.呼吸中枢受抑制或损伤。 3.呼吸道阻塞。 4.其他 呼吸道、心血管先天畸形、严重感染等。,（一）健康史,30,（二）身体状况,1.轻度窒息（青紫窒息）,Apgar评分47分。 新生儿面部与全身皮肤呈青紫色； 呼吸表浅或不规律；心跳规则有力，心率减慢（80120次/分钟）；对外界刺激有反应；喉反射存在；肌张力好；四肢稍屈。,Apgar评分,31,32,2.重度窒息(苍白窒息),Apgar评分03分。 新生儿皮肤苍白；口唇暗紫；无呼吸或仅有喘息样微弱呼吸；心跳不规则；心率80次/分钟，且弱；对外界刺激无反应；喉反射消失；肌张力松弛。,33,新生儿窒息,34,（三）心理-社会状况,产妇担心新生儿的安危而出现焦虑、恐惧、悲伤的心理。,35,（四）处理要点,1.以预防为主，一旦发生及时抢救，动作迅速准确、轻柔，避免发生损伤。 2.估计胎儿娩出后有窒息危险者，应做好复苏准备，包括医生、护士、药品、器械等。 3.一旦出现新生儿窒息应按ABCDE步骤进行复苏（A：清理呼吸道；B：建立呼吸，增加通气；C：维持正常循环；D：药物治疗；E：评价）。,36,【护理诊断】,1.新生儿 气体交换受损 与呼吸道内有羊水、黏液有关。 有受伤的危险 与抢救操作及脑缺氧有关。 2.母亲 预感性悲哀 与预感失去孩子或可能留有后遗症有关。 焦虑 与担心新生儿生命安危有关。,37,【护理目标】,1.新生儿被抢救成功2.新生儿并发症的发生率降至最低3.产妇情绪稳定,38,【护理措施】,1.配合医生进行复苏,A：清理呼吸道 胎头娩出后，立即用手挤压清除口、鼻腔中的粘液和羊水。 断脐后使其仰卧在远红外线复苏台上，用吸痰管轻轻插入口、鼻、咽部，吸净黏液及羊水。 如为重度窒息应在喉镜直视下气管内插管清理呼吸道。,39,B：建立自主呼吸及吸氧确认呼吸道通畅人工呼吸，同时吸氧。（1）轻度窒息：可轻拍新生儿脚底、针刺人中等刺激其啼哭；同时用面罩或鼻内插管给氧，以刺激其建立自主呼吸。 鼻内插管给氧流量 2L/min，相当于每秒 510个气泡，以防肺泡 破裂。,40,（2）重度窒息：在喉镜指引下气管插管吸净黏液后，立即接充气囊正压给氧，待新生儿皮肤转红，建立自主呼吸后拔除气管内导管，给予面罩或鼻内插管给氧。,在紧急情况或无条件时，可采取以下人工呼吸方法：,口对口人工呼吸（方法）,简易呼吸器人工呼吸,41,42,C：改善循环 心率60次/min或心跳停止者，在保证通气的情况下应立即行胸外心脏按压。（1）拇指法：（2）双指法：,注意事项,43,44,45,D：药物治疗 心脏按压无效或患儿心率持续80次/min，可给予：1:10000肾上腺素0.10.3ml/kg脐静脉注射或气管内滴入。用5%碳酸氢钠35ml/kg，加入等量25%葡萄糖溶液稀释，5min内经脐静脉缓慢注入以纠正酸中毒。产程中使用麻醉剂引起的新生儿窒息，可给予纳洛酮0.01mgkg静脉滴注。,46,E：评价 复苏过程中要随时评价患儿情况（一般每30秒评价1次），以确定进一步采取的抢救方法。评价时先看呼吸，再查心率，继之观察皮肤颜色。若出生后5分钟Apgar评分仍3分，新生儿死亡率及日后发生后遗症的几率明显增加。,47,2.保暖,在整个复苏过程中必须注意保暖。胎儿娩出后立即揩干体表的血迹及羊水，以减少散热，并将新生儿放在3032的远红外线辐射台上进行抢救，以维持肛温36.537为宜。,48,3.复苏后护理,复苏后仍有再度窒息可能，需加强护理：（）注意保暖，保持呼吸道通畅，静卧，延期哺乳，各种护理和治疗操作须轻柔。（）严密观察面色、呼吸、心率、体温及神经系统变化，做好重症护理记录。（）遵医嘱给予抗生素预防感染；给予维生素C、维生素K1预防颅内出血；可给辅酶A、细胞色素C、三磷酸腺苷营养脑细胞。,49,4.减轻母亲焦虑,提供情感支持、提高新生儿复苏水平以安慰产妇，抢救时避免大声喧哗，以免加重产妇焦虑；抢救无效新生儿死亡时，选择合适的语言和时机告知产妇，使产妇情绪稳定，能接受现实。,50,5.健康指导,指导产妇学会观察新生儿的面色、呼吸、哭声、大小便的变化，发现异常及时就诊；指导母乳喂养；对于重度窒息复苏时间较长的新生儿，应注重观察精神状态及远期表现，提防智障发生。,51,【护理评价】,1.新生儿复苏5min之内的Apgar评分是否提高。2.新生儿有无受伤及感染的征象。3.母亲能否理解新生儿抢救措施并接受现实。,52,第三章新生儿产伤,53,第三节 新生儿产伤,新生儿产伤是指在分娩过程中发生的机械性或缺氧性损伤。 常见的新生儿产伤有颅内出血、头颅血肿和新生儿骨折、臂丛神经损伤。,54,【护理评估】,（一）健康史 询问是否有产程延长、分娩处理不当、阴 道助产手术等因素存在。,（二）身体状况,1.头颅血肿 是由于分娩时新生儿颅骨骨膜下血管破裂，血液积留在骨膜下所致。应注意和胎头水肿相鉴别,55,头颅血肿与胎头水肿鉴别,56,2.骨折（1）锁骨骨折：最常见，多发于单侧锁骨中部。完全性骨折时双侧锁骨不对称，骨折侧肩部运动受限或完全不能活动，可见局部肿胀，折断处有骨摩擦音。,57,2.骨折（2）肱骨骨折：多发生于骨干中段，系横断骨折，移位明显。病侧上肢活动受限，抬举病侧上肢时，患儿疼痛啼哭，局部肿胀，折断处有骨摩擦音。,58,3.臂丛神经损伤 表现为手臂下垂、内旋内收贴身，前臂不能弯曲，有时有前臂小肌群瘫痪。,59,（三）社会心理状况 产妇因担心新生儿出现后遗症而焦虑不安。（四）辅助检查 X线摄片可确定骨折部位、形态和程度。,60,（五）处理要点 1.头颅血肿 初期可冷敷，肌注维生素K1；血肿较大者，应局部压迫包扎。 2.锁骨骨折 在病儿腋下置一棉垫，将患侧上肢用绷带固定于胸部。 3.肱骨骨折 在患儿腋下置一棉垫，使肘关节处于直角位，用绷带缚于胸侧。 4.臂丛神经损伤 采用局部按摩或针灸疗法，可使麻痹的肌肉松弛，防止继发性挛缩。,61,【护理诊断】,1.焦虑 与担心新生儿出现后遗症有关。2.活动受限 与新生儿骨折有关。,62,【护理措施】,1.心理护理 向产妇及其家属说明新生儿产伤的部位，治疗方法和护理措施，告诉产妇2周后多能痊愈，出血或水肿压迫臂丛造成的损伤，功能可很快恢复，消除产妇顾虑。,63,【护理措施】,2.产伤护理（1）头颅血肿的护理： 保持安静，防止揉挤局部，勿穿刺抽吸以防感染。 血肿大、发展快者给于冷敷及加压包扎，遵医嘱肌注维生素K1，每日10mg,连用3日。 并用抗生素预防感染。,64,（2）骨折的护理：保持患儿安静，勿压迫伤处或牵拉患肢