过敏性休克

药理病理分析病例六,1,病例,1,of,有一男孩因患扁桃体炎，高烧40C，其父带其去社区医院就诊，医生准备用青霉素治疗，并告知需做青霉素皮试。其父说：“3天前曾在市中心做过皮试，没事。”因此医生决定青霉素G钠400万单位加入250ml生理盐水中滴注，在输液十分钟后，病人出现面色苍白、呼吸急促、皮肤瘙痒、血压降低、随即神志不清。,15,2,2,of,扁桃体炎,扁桃体炎可分为急性扁桃体炎和慢性扁桃体炎。患急性传染病（如猩红热、麻疹、流感、白喉等）后，可引起慢性扁桃体炎，鼻腔有鼻窦感染也可伴发本病。病源菌以链球菌及葡萄球菌等最常见。临床表现为经常咽部不适，异物感，发干、痒，刺激性咳嗽，口臭等症状。,急性期：（1）全身症状起病急，畏寒，高热可达3940，尤其是幼儿可因高热而抽搐、呕吐或昏睡、食欲不振、便秘以及全身酸懒等。（2）局部症状咽痛明显，吞咽时尤甚，剧烈疼痛者可放射至耳部，幼儿常因不能吞咽而哭闹不安。儿童若因扁桃体肥大影响呼吸时可妨碍其睡眠，夜间常惊醒。,致病菌主要为链球菌或者葡萄球菌。,15,3,3,of,青霉素过敏,青霉素是应用广泛的抗菌药物，它本身毒性很小，而较常见的却是药物的过敏，引起不良的反应以致死亡。严重过敏现象往往出现在作皮试或注射10几分钟内。病人首先感到胸闷气憋，浑身哆嗦以至抽搐、头晕、 头痛、呼吸困难，紫绀， 面色苍白，手脚发凉，血压急骤下降，脉搏快而弱，如抢救不及时，常会因呼吸循环衰竭而死亡。,15,4,4,of,青霉素过敏-速发型主要症状,（1）呼吸道阻塞症状：胸闷气短、喉头阻塞、呼吸困难、窒息、紫绀等，由喉头水肿、支气管痉挛水肿和肺水肿引起。（2）循环衰竭症状：面色苍白、畏寒、冷汗、四肢发冷、烦躁不安、脉搏细弱、血压下降等。（3）中枢神经系统症状：意识丧失、昏迷抽搐、大小便失禁等，可能由脑部缺氧引起。个别患者可产生失语、半身不遂、帕金森综合症等后遗症。（4）皮肤过敏反应，如：瘙痒、荨麻疹或其他皮疹。（5）消化道症状：腹痛、腹泻、恶心呕吐等。,15,5,5,of,青霉素皮试,阴性：皮丘局部无红肿，无自觉症状。阳性：皮丘局部隆起，并出现红晕，硬块，直径大于1，或红晕周围有伪足，痒感，严重时全身出现皮疹或过敏性休克反应。 假阳性：由于稀释液的刺激，也可出现假阳性反应，皮丘不大，红晕直径小于1，应在另一侧前臂作生理盐水对照试验。 迟缓反应：有些患者过敏试验虽阴性，但在注射药物数小时或数日后，甚至出现发热皮疹，过敏性休克症状，应立即停药及处理。,有人将前臂分为三区九点进行随机对照研究，发现腕横纹上3厘米正中点为最佳注药点，此处为前臂内外侧皮神经、尺神经结合部，神经末梢较为稀疏，痛感较轻，观察容易。,15,6,6,of,注射用青霉素钠,规格：(1)0.48g (80万单位) (2)0.6g (100万单位) (3)0.96g (160万单位) (4)2.4g (400万单位),小儿：肌内注射，2.5万单位/kg，每12小时给药1次；iv：每日5万20万单位/kg，分24次给药。,下架？兽药？,肌肉注射：一次量，每1kg体重，马、牛1万2万单位；羊、猪、驹、犊2万3万单位；犬、猫3万4万单位；禽5万单位。一日23次，连用23日。,15,7,诊断 过敏性休克,抢救措施：,立即停用原来液体，更换输液管路，迅速建立静脉通路：立即皮下注射0.1%肾上腺素0.51ml。临床无改善者半小时后重复一次。严重者可静脉注射肾上腺素：30分钟内静脉快速输入氯化钠5001000ml扩充血容量，心跳停止者，立即行胸外心脏按压。,加用氢化可的松以及苯海拉明，以增强疗效,呼吸困难者给予吸氧，必要时气管插管或做气管切开，呼吸机辅助通气。,7,of,血压不稳，可给予多巴胺或去甲肾上腺素维持血压。,15,8,8,of,讨论一,青霉素过敏休克的防治措施有那些?本案例中医生用药有无过错？,15,9,8,of,青霉素过敏休克的防治措施,自习询问过敏史，对青霉素过敏者禁用避免滥用和局部用药避免在饥饿时注射青霉素不在没有急救药物和抢救设备的条件下使用初次使用、用药间隔3天以上或换批号者必须做皮肤过敏试验，反映阳性者禁用注射液需临时现配患者每次用药后需观察30分钟，无反应者方可离去一旦发生过敏性休克，应首先立即皮下或肌内注射肾上腺素0.51.0mg，严重者应稀释后缓慢静注或滴注，必要时加入糖皮质激素和抗组胺药。,15,10,10,of,本案例中医生用药有无过错？,皮试,青霉素,退烧药,15,11,11,of,讨论二,过敏性休克的抢救为什么首选肾上腺素？其药理学依据？,过敏性休克主要由于小血管扩张和毛细血管通透性增加而引起血压下降，支气管痉挛及黏膜水肿出现呼吸困难。 肾上腺素激动a受体，收缩小动脉和毛细血管前括约肌，降低毛细血管的通透性；激动B受体可改善心功能，缓解支气管痉挛；减少过敏介质释放，扩张冠状动脉，可迅速缓解过敏性休克的临床症状挽救患者的生命,15,12,12,of,讨论三,氢化可的松以及苯海拉明分属哪类药物？其药理作用以及临床适应症有哪些？,氢化可的松 短效糖皮质激素类药物,苯海拉明 H1受体阻断剂,15,13,13,of,氢化可的松,药理作用1.抗炎作用：氢化可的松的抗炎作用为可的松的1.25倍，在药理剂量时对感染性和非感染性炎症均有抑制作用。氢化可的松能增加血管的紧张性，减轻充血，降低毛细血管的通透性，因此减轻渗出、水肿；通过抑制炎症细胞（包括巨噬细胞和白细胞）在炎症部位的聚集，并抑制吞噬细胞的功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应以及炎症化学中介物（如前列腺素、血栓素、白三烯）的合成与释放，从而缓解红、肿、热、痛等症状。2.免疫抑制作用：包括防止或抑制细胞介导的免疫反应，延迟性的过敏反应，减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸粒细胞的数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力，并抑制白介素的合成与释放，从而降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，并减轻原发免疫反应的扩展。3.抗过敏作用：糖皮质激素可减少由于抗原抗体反应引起肥大细胞托颗粒释放的组胺、5-HT、过敏性慢反应物质和缓激肽等过敏介质的产生。4.抗休克作用：氢化可的松及其他糖皮质激素对中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有对抗作用。5.对代谢的影响：（1）通过促进糖原异生、减慢葡萄糖分解、减少机体组织对葡萄糖的利用等方面的作用来增高肝糖原，升高血糖：（2）提高蛋白质的分解代谢，增加血清氨基酸和尿中氮的排泄量，造成负氮平衡。而且大剂量还能抑制蛋白质合成；（3）可增高血浆胆固醇，激活四肢皮下的酯酶，促使皮下脂肪分解，而重新分布在面部、上胸部、颈背部、腹部和臀部，形成向心性肥胖：（4）氢化可的松有一定的盐皮质激素样作用，可增强钠离子再吸收及钾，钙、磷的排泄。6.其他：（1）允许作用 （2）退热作用 （3）血液和造血系统 （4）中枢神经系统 （5）骨骼 （6）心血管系统 课本P335,15,14,14,of,氢化可的松,临床应用：1.严重感染或炎症（1）严重急性感染：主要用于中毒性感染或同时伴有休克者（2）抗炎治疗以及防止某些炎症的后遗症：如结核性脑膜炎、心包炎等2.免疫相关疾病（1）自身免疫病：如严重风湿热、风湿性心肌炎、风湿性以及类风湿性关节炎等。（2）过敏性疾病：如荨麻疹、血管神经性水肿等（3）器官移植排斥反应：对异体器官移植手术后所产生的免疫排斥反应，也可以用糖皮质激素预防。3.抗休克疗法：与肾上腺素合用治疗严重的过敏性休克。对感染中毒性休克，在有效的抗菌药物治疗下，可及早、短时间内突击使用大量糖皮质激素4.血液病：多用于治疗儿童急性淋巴细胞性白血病5.局部应用：对湿疹、肛门瘙痒、接触性皮炎、牛皮癣都有疗效；当肌肉韧带或关节劳损时，可将醋酸氢化可的松加入1%普鲁卡因注射液，肌肉注射，也可注入韧带压痛点或关节腔内以消炎止痛。6.替代疗法：用于急、慢性肾上腺皮质功能不全者，脑垂体前叶功能减退以及肾上腺次全切除术后，皮质激素分泌不足的患者 课本P337,15,15,15,of,苯海拉明,药理作用（1）阻断H1受体作用：可与组织中释放出来的组胺竞争效应细胞上的H1受体，可对抗组胺引起的支气管，胃肠道平滑肌的收缩作用。抗组胺引起的粘膜水肿。（2）中枢抑制作用：中枢抑制作用产生的原因，可能是由于中枢H1受体被阻断，拮抗了脑内源性组胺介导的觉醒反应。（3）其他作用：苯海拉明具有阿托品样抗胆碱作用，止吐和防晕作用较强。临床应用皮肤黏膜变态反应性疾病 H