胸腔穿刺术

胸腔穿刺术主要作用取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测和细菌学检测，明确积液的性质，寻找引起积液的病因；抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解病人的呼吸困难等症状；抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。适应症1、诊断性各种胸腔积液诊断，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因；鉴别诊断；2、治疗性通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。禁忌证1体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。2对麻醉药过敏。3凝血功能障碍如血友病等,严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。4有精神疾病或不合作者。5疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染扩散，不宜穿刺。6穿刺部位或附近有感染。术前准备1了解、熟悉病人病情。2与患儿家属沟通，签署穿刺同意书，交代检查目的、大致过程、告知可能的并发症，如出血、感染、损伤周围组织包括血管、神经、术不成功、麻醉意外以及其他不可意料的意外等；3器械准备胸腔穿刺包、无菌手套、消毒液、消毒器械、5ML注射器、50ML注射器、2利多卡因注射液、胶布、弯盘、垃圾桶、医疗废弃桶、医疗锐器桶等；操作步骤1、复习操作流程，准备好物品（消毒用品、胸腔穿刺包、无菌手套、麻醉药、胶布、必要时准备培养瓶）核对患儿姓名、性别、年龄、床号；查阅病历及相关辅助检查资料，确定有无适应症和禁忌症。2、与患儿及家长沟通自我介绍，说明要进行操作的名称、目的、可能的不适合应对方法。3、再次确认患儿的病情再次查体，查看检查报告如血常规、凝血功能等，确认需要的操作无误。4、帮组患儿摆好体位，选择并标记穿刺点年长儿取坐位，面向椅背，双手前臂平方于椅背上，前额伏于前臂上；婴幼儿由助手坐在椅子上，将患儿面向自己抱坐在腿上，使患儿稍前倾，背部略突出；一手将患侧手臂固定在头顶，另一手固定在患儿腰臀部，使之身体固定；胸腔穿刺点胸腔积液时应根据X线胸片、B超检查结果，结合叩诊确定穿刺点，一般位于叩诊实音区的最低处，即肩胛线第78肋间，腋后线第89肋间；积气时一般在锁骨中线外侧第2肋间进行穿刺；局灶性或包裹性积液可在X线透视或B超下确定穿刺点并标记；5、消毒铺巾术者洗手，带好口罩、帽子；以穿刺点为中心，消毒直径15厘米左右，由内向外消毒（络合碘消毒2遍；或碘酒消毒1遍后，再用75乙醇消毒2遍），请勿留空隙，棉签不能返回已消毒区域；检查穿刺包的消毒日期，打开穿刺包外层，带无菌手套（注意无菌观念），打开胸腔穿刺包内层，检查消毒指示卡；检查包内器械，注意穿刺针是否通畅；以穿刺点为中心铺孔巾，注意无菌原则，不可由有菌区向无菌区方向拉动孔巾；术者已戴手套，不可触碰未消毒的区域或物品。6、麻醉用5ML注射器抽取2利多卡因2ML，先种皮丘，再按皮肤、皮下、肋间逐层麻醉直至胸膜，每次注药05ML，注射前先回抽，无血液方可注射麻醉药。注意穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋之间进针。7、穿刺过程以止血钳夹闭穿刺针上的橡胶管，左手拇指和食指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，至抵抗感突然消失（表示针尖已进入胸膜腔），接上50ML注射器，保证闭合紧密不漏气。由助手松开止血钳，同时用止血钳固定穿刺针；术者抽吸胸腔液体或气体，注射器抽满后，助手用止血钳夹闭橡胶管，去下注射器；将液体注入盛器中，记量并送化验检查；若为排液或排气，可反复抽吸并记录抽取量。8、标本送检将抽取的胸腔积液进行标记（姓名、性别、床号等）并送检。9、做好穿刺记录。操作后处理1、抽取完毕后拔出穿刺针，已无菌纱布压迫穿刺部位片刻，消毒穿刺点后覆盖无菌纱布，以胶布固定，并嘱患儿静卧休息。2、观察患儿术后反应，检查体温、脉搏、血压等生命特征。注意并发症如气胸、复张性肺水肿等；3、穿刺结束后，冲洗穿刺针，将用过的手套、注射器、纱布放入指定的医疗垃圾桶，将穿刺包放在指定的回收地点。操作注意事项1、操作前阅读X线胸片等影像学检查，确定穿刺部位；穿刺前一定要检查有无禁忌症；2、为防止小儿哭闹，可于操作前予以地西泮0103MG/KG静脉注射，或予以水合氯醛05ML/KG口服或灌肠；3、严格无菌操作，操作中尽量防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压；4、进针不要过深，以免刺伤肺；避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器，穿刺时应沿肋骨上缘进针，以免损伤血管和神经；5、一次性抽液（气）不能过快。诊断性穿刺时，年长儿50200ML；治疗性穿刺时不超过500600ML，婴儿酌减，以防发生纵膈摆动等意外。2次抽吸的时间间隔一般为57天。6、穿刺过程中要注意观察患儿变化，一旦出现刺激性咳嗽或极度烦躁、大汗、面色苍白、呼吸困难等现象或抽出鲜血，应立即停止抽放，将患儿平卧、吸氧，必要时予以10肾上腺素001皮下注射。7、如抽不出液体或气体时，可将针缓慢进或退0510CM，或改变针头方向后再抽；并复核诊断是否正确；8、注意保暖，防止受凉。并发症和处理原则1气胸胸腔穿刺抽液时气胸发生率320。产生原因一种为气体从外界进入，如接头漏气、更换穿刺针或三通活栓使用不当。这种情况一般不需处理，预后良好。另一种为穿刺过程中误伤脏层胸膜和肺脏所致。无症状者应严密观察，摄片随访。如有症状，则需行胸腔闭式引流术。2出血，血胸穿刺针刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血。少量出血多见于胸壁皮下出血，一般无需处理。如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血，需立即止血，抽出胸腔内积血。肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止，较严重者按咯血常规处理。3膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤穿刺部位过低可引起膈肌损伤，肝脏等腹腔脏器损伤。4胸膜反应部分患者穿刺过程中出现头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状，称为胸膜反应。多见于精神紧张患者，为血管迷走神经反射增强所致。此时应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，必要时皮下注射肾上腺素。5胸腔内感染是一种严重的并发症，主要见于反复多次胸腔穿刺者。为操作者无菌观念不强，操作过程中引起胸膜腔感染所致。一旦发生应全身使用抗菌药物，并进行胸腔局部处理，形成脓胸者应行胸腔闭式引流术，必要时外科处理。6复张性肺水肿多见于较长时间胸腔积液者经大量抽液或气胸患者。由于抽气过快，肺组织快速复张引起单侧肺水肿，患者出现不同程度的低氧血症和低血压。大多发生于肺复张后即刻或1小时内，一般不超过24小时。患者表现为剧烈咳嗽、呼吸困难、胸痛、烦躁、心悸等，继而出现咳大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴发热、恶心及呕吐，甚至出现休克及昏迷。处理措施包括纠正低氧血症，稳定血流动力学，必要时给予机械通气。胸腔穿刺术安全指引1穿刺前了解患者的心理状态，向患者讲明穿刺的目的，介绍操作方法，交待注意事项，消除患者的思想顾虑。对于精神紧张的患者，通过说服、示范、诱导等方法，给予精神安慰，消除紧张、恐惧心理，与患者亲切交谈，鼓励患者深呼吸，让患者学会放松；协助患者取舒适坐位或高枕侧卧位，避免患者看到手术器械和胸液，转移其注意力1。2穿刺中胸穿时咳嗽易引起肺膨胀，穿刺针易损伤肺组织，嘱患者穿刺过程中切勿咳嗽、深呼吸或说话，必要时以手示意通知手术医生，患者欲咳嗽时即喝凉开水，可缓解咳嗽，咳嗽前将针退至皮下，剧烈咳嗽者应拔针停止操作。胸穿术中，应密切观察患者脉搏、呼吸、血压等生命体征变化，防患者过度紧张，出现休克、呼吸困难等症状；密切观察患者有无头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗，刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应。如果患者有上述症状时立即停抽液，拔出穿刺针，用无菌纱布按压穿刺部位，并协助患者平卧，给予低流量吸氧25L/MIN，必要时给予心电监护。血压下降休克表现者，遵医嘱给予01肾上腺素05MG皮下注射，并给于激素、补液等处理。控制抽液、抽气速度，可避免发生复张性肺水肿及低血压。第一次抽气、抽液不要超过8001000ML交通性、张力性气胸除外，抽液时间至少应控制在1H以内。对心功能较差的患者，首次抽气、抽液量宜更小，600ML内更安全。如患者在减压期间出现干咳、呛咳提示为复张性肺水肿的早期征象，应立即停止减压，一般不致于发生复张性肺水肿和低血压。一旦发生肺水肿，应立即停止操作，准备相应抢救。肺水肿患者应给予酒精湿化吸氧，遵医嘱静脉注射氨茶碱、强心剂和速尿。及时治疗肺水肿，避免加重原发病导致意外发生。如考虑液体、气体较多时应尽量作胸腔闭式引流术，以减少并发症的发生。当活检针从胸膜腔内拔出时，要立即用一手拇指堵住活检孔，并按压15MIN，有助于减少气胸的发生。3穿刺后穿刺完毕，协助患者俯卧于病床，嘱其卧床休息两小时左右，密切观察患者的生命体征、胸部体征的变化，尤其是体温和呼吸的变化，听取患者主诉，及早发现各种并发症。注意穿刺点有无渗血及液体漏出，患者若神态自如，呼吸平稳，再指导其离床活动。对于求中发生晕厥者术毕后，应协助患者卧床休息并继续观察30MIN；对于胸穿术中发生低血压的患者，术后应继续给予吸氧、补液治疗。对于胸穿术中发生气胸、出血以及肝脏损伤的患者应在术后采取相应的治疗，护理，密切观察患者的病情变化。及时向患者通报穿刺结果，注意患者的思想、心态，主动关心他们，鼓励他们勇敢地面对现实，适应生活，消除心理负担，以积极的心态治疗疾病，争取早日康复。胸膜腔穿刺负压引流装置对于包裹性积液或中小量积液、肥胖或胸膜肥厚的患者，采用传统胸膜腔穿刺方法，穿刺成功率不高，且容易出现并发症。有文献报道利用中心负压吸引装置，持续吸引，抽取真空，自制真空瓶。应用于胸膜腔穿刺术，取得较好临床效果2。使用方法压吸引瓶一端接中心负压吸引，另一端接灭菌消毒的密闭空玻璃瓶，调节负压不超过003004MPA，持续吸引抽取真空，制作真空瓶。按传统胸腔穿刺术的准备工作，预定穿刺点皮肤常规消毒局部麻醉。用手夹住橡皮管一端，另一端插人已制作成的真空瓶，此时橡皮管内呈负压。按预定进针方向缓慢进针，当呈负压的瘪橡皮管突然复张并有液体或气体流入真空瓶，说明针尖已进入胸膜腔，即可停止进针，固定好穿刺针即可。原理主要是利用中心负压持续吸引，抽取真空，使灭菌消毒的空玻璃瓶处于真空负压状态。而当各种原因引起的胸膜腔内积液时，其潜在性空腔不复存在，腔内负压亦随之消失，当呈负压的穿刺针一旦进入胸膜腔时