分娩期妇女护理、产褥期母婴的护理

第三章 分娩期妇女的护理,目的要求,1、掌握分娩的一些基本概念、影响分娩的因素及其特点。2、解释分娩机制。3、掌握临产的诊断。4、掌握产程分期。5、能运用护理程序对分娩期妇女进行整体护理。,内容,第一节 决定分娩的因素第二节 枕先露的分娩机制第三节 先兆临产及临产诊断第四节 分娩期护理管理第一产程妇女的护理第二产程妇女的护理第三产程妇女的护理走进医学前沿,基本概念,分娩（delivery)：妊娠满28周及以后，胎儿及其附属物从临产发动到从母体全部娩出的过程。足月产(term delivery) ：妊娠满37周不足42周分娩（259293）天。早产(premature delivery)：妊娠满28周不足37周间分娩（196258）天。过期产(postterm delivery) ：妊娠满42周及以后分娩（294天及以上）。,第一节 决定分娩的因素,影响分娩的因素有产力、产道、胎儿和精神心理因素，分娩的顺利进行有赖于这些因素之间相互适应和协调。这些因素都正常或相互适应，分娩才能够顺利进行，这些因素异常，无论单发或合并存在，均可导致难产。,一、产力,1、子宫收缩力（主力） （1）节律性 （2）对称性和极性 （3）缩复作用2、腹肌膈肌收缩力（腹压、辅力）3、肛提肌收缩力（辅力）,子 宫 收 缩 力 的 对 称 性,子宫收缩的节律性,临产后正常宫缩节律性示意图,二、产道（真骨盆、软产道）,1、骨产道：骶骨、尾骨、左右2块髋骨入口平面(Pelvic inlet plane)界限：前为耻骨联合，两侧为髂耻缘，后为骶岬上缘（横椭圆形）。入口前后径（真结合经）：11 cm。 入口横径：13 cm。斜径（2条、左、右）：12.75 cm。,骨盆入口平面图,中骨盆平面(mid plane of pelvis)界限：前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下段。（纵椭圆形）中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点到骶骨下缘间的距离，平均值11.5cm。中骨盆横径：两侧坐骨棘间的距离，10cm。,中骨盆平面图,出口平面(pelvic outlet plane)出口前后径：耻骨联合下缘到骶尾关节间的距离，11.5cm出口横径：两侧坐骨结节间的距离，9cm前矢状径：耻骨联合下缘到坐骨结节间径中点之间的距离，平均6cm,后矢状径：骶尾关节到坐骨结节间径中点之间的距离，平均9cm。意义：出口横径短时，出口横径与后矢状径之和大于15cm，一般胎头可用后三角形分娩。,骨盆出口各径线图,2、软产道图,子宫下段形成及宫颈扩张,临产后软产道的变化图,软产道在临产后的变化,生理性缩复环（Physiologic retraction ring）：子宫上下段的肌层厚薄不同，在两者之间的子宫内面有一环状隆起，称为生理性缩复环。,宫 颈 管 消 失 和 扩 张 步 骤,骨盆轴（axis of pelvis）：连接骨盆各假想平面中点间的连线。骨盆倾斜度(inclination of pelvis)：妇女站立时，入口平面和地平面所成的角度，一般60过大影响衔接。,骨盆倾斜度图,骨 盆 倾 斜 度,骨盆轴图,三、胎儿,1、大小 （1）胎头的颅骨：顶骨、额骨、枕骨（2）径线：双顶径（9.3 cm),枕额径（11.3 cm），枕下前囟径（9.5 cm），枕颏径（13.3 cm）2、胎位3、畸形,胎头颅骨、颅缝、囟门、径线图,第二节 枕先露的分娩机制,分娩机制(mechanism of labor):胎儿先露部位为了适应骨盆各个平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以最小经线通过产道的过程，整个过程分解为衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转。,衔接（engagement）胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达坐骨棘水平称为衔接，以枕额径衔接。下降(descent)胎头沿骨盆轴前进的动作，为产程进展的标志。,俯屈(flexion):胎头下降到骨盆底的时候，处于半俯屈的胎头枕部遇到肛提肌的阻力，使下颏抵达胸部，变枕额径为枕下前囟径。内旋转(internal rotation)：胎头达中骨盆平面时，为适应中骨盆的大小，枕部向母体前方旋转45。,胎头俯屈,胎 头 俯 屈,胎头内旋转,胎 头 内 旋 转,仰伸（extension）:在宫缩、腹压和肛提肌合力的作用下，胎头向前并以耻骨弓为支点，向上转动，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。复位、外旋转(restitution and external rotation):胎头枕部向前旋转45为复位，前肩向前方旋转45为外旋转,胎头仰伸,胎 头 仰 伸,胎头外旋转,胎 头 外 旋 转,胎头娩出过程,胎 头 娩 出 过 程,胎肩娩出,胎 肩 娩 出,第三节 先兆临产及临产诊断,1、规律性且逐渐增强的子宫收缩2、进行性子宫颈管消失3、子宫颈口扩张4、胎先露下降,三、产程的分期,总产程(total stage of labor)：从规律性子宫收缩开始到胎儿胎盘全部娩出，分三个产程：第一产程（first stage of labor ）又称宫颈扩张期：从规律性宫缩到宫口开全。第二产程（second stage of labor ）又称胎儿娩出期：从宫口开全到胎儿娩出。第三产程（third stage of labor ）又称胎盘娩出期：从胎儿娩出到胎盘娩出。,第四节 分娩期护理管理 一 第一产程的护理,1、临床表现规律宫缩宫口扩张(dilatation of cervix)胎头下降破膜(rupture of membranes),2、护理评估,(1)病史年龄、身高、体重、营养、病史、过敏史月经、生育、分娩史本次妊娠经过：末次月经、有无阴道流血、妊高征等。记录血、尿常规数据、骨盆测量、胎心、胎位。态度和蔼,（2）身心状况,一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、腰痛、腰骶部胀痛。子宫收缩：宫口扩张和胎先露下降： 潜伏期：从子宫收缩到宫口扩张3厘米，约需8小时，大于16小时为潜伏期延长。 活跃期：宫口从3厘米到开全，约4小时，大于8小时为活跃期延长。,肛查图,产程图,产程图,胎头下降以坐骨棘水平为准，棘上为负，棘下为正。肛门检查：胎膜情况：记录破膜的时间、羊水的性状、颜色、流出量，听胎心。正常羊水无色、无味、略混浊、不透明。,宫内排便的可能：成熟的表现；缺氧；脐带受压、迷走神经兴奋。胎心情况：规律性和宫缩对胎心的影响比胎心率更重要。心理情况：,（3）辅助检查,胎儿监护仪：内外两种描记宫缩曲线，了解宫缩强度、频率及持续时间。描记胎心曲线，显示胎心和子宫收缩的关系胎儿头皮血检查：判断缺氧情况，正常7.257.35， 7.207.24为轻度酸重度，小于7.20为重度酸中毒.,3、可能的护理诊断,焦虑：与知识、经验缺乏有关疼痛：与子宫收缩有关舒适改变：与子宫收缩、膀胱充盈、破膜有关,4、预期目标,产妇表示不适程度减轻。产妇能描述正常分娩过程及各产程的配合行为。产妇主动参与和控制分娩过程。,5、护理措施,(1)入院护理：辨别真假临产:真临产-办入院手续采集病史:详细阅读产前记录,写好入院病史评估:生命体征、产科检查、宫缩、胎位胎心、入盆、破膜，肛查、药敏试验等。,（2）心理护理（3）观察生命体征：T、 P、R，各2次/日、 Bp1次/日（4）促进舒适：提供良好的环境，护理人员态度和蔼。,补充液体及热量：宫缩间歇期摄取清淡、营养丰富的饮食及液体。活动与休息；宫缩不强，未破膜，适当室内活动，但阴道流血、胎膜已破、用镇静药后、初产妇宫口扩张5厘米以上、经产妇宫口扩张3厘米应卧床休息，取左侧卧位。,清洁卫生：护士协助洗脸、擦汗、更衣、更换床单，大小便后会阴冲洗、保持会阴清洁干燥。排尿排便：,排尿排便,鼓励产妇24小时排尿1次；温肥皂水灌肠：初产妇宫口扩张5cm，经产妇3cm灌肠液：0.2%肥皂水5001000ml，温度3940，禁用生理盐水注意事项：做好解释、时间选择宫缩间歇期、润滑、陪伴入厕。,灌肠禁忌症,胎膜已破、胎头未入盆、胎位异常、胎儿窘迫、有阴道流血史、有剖宫产史、中重度妊高征、血压偏高、内科合并征、经产妇宫口扩张3cm，初产妇宫口扩张56cm、胎头较低，在短时间内分娩的、先兆早产、会阴陈旧性裂伤。,（5）产程观察,胎心监测：方法有二 听：间歇期每2小时 1次，每次听1分钟，注意心率、心律、心音强弱，并做记录 胎心监护仪：20分钟，超过160次/分，低于120次/分，提示胎儿窘迫。,子宫收缩：触诊或胎儿电子监护仪，连续3次宫缩。宫缩宫口扩张、胎先露下降-肛诊：潜伏期1次/2小时，活跃期1次/小时破膜及羊水：听胎心、记破膜时间、观察羊水的量、性质颜色，卧床、保持外阴清洁，超过12小时用抗生素。,胎头高低图示,内诊子宫颈口扩张度图,开1指 2cm 开2指 3.54cm 扩张13 开3指 5.56cm 扩张12 开4指 7.58cm,6、结果评价,产妇表示不同程度的不适减轻，保持适当的摄入和排泄，没有痛苦面容。产妇能描述正常分娩的过程及各产程的配合措施。产妇能积极参与和控制分娩过程，适当休息、活动，配合检查。,二、第二产程的护理,1、临床表现子宫收缩加强胎儿下降及娩出胎头拨露(head visible on vulval gapping)胎头着冠(crowing of head)未破膜者，人工破膜。,胎头着冠,2、护理评估,（1）病史：了解第一产程的经过和处理（2）身心状况：宫缩加强：产妇使用腹压：必要时会阴切开：正中和斜切恐惧焦虑加重：烦躁不安，疲惫兴奋（3）辅助检查：胎儿电子监护仪,3、可能得护理诊断,焦虑：与缺乏顺利分娩的信心及担心胎儿健康有关疼痛：与宫缩及会阴侧切有关有受伤的危险：与分娩中可能的会阴裂伤、婴儿产伤有关,4、预期目标,产妇及新生儿没有产伤产妇正确使用腹压，积极参与、控制分娩过程。,5、护理措施,（1）心理护理：护士陪伴在身旁，安慰、支持产妇，消除缓解紧张和恐惧，及时擦汗，协助饮水。（2）观察产程：听胎心：15分钟1次吸氧：胎心异常者通知医生并吸氧宫缩乏力：遵瞩用催产素,5、护理措施,（3）指导屏气：伴随宫缩用力，间歇期休息（4）接产准备：。时间：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm，送入产房做好接生准备会阴消毒：肥皂水温开水1：1000的新洁而灭铺无菌巾,外阴部擦洗顺序图示,接产步骤,会阴切开,脐带绕颈的处理,物品准备（5）接产未破膜者人工破膜接产要领会阴切开脐带处理：结扎、剪短、残端用2.5%碘酒及75的酒精消毒、包扎。新生儿处理：产妇看清性别、保暖。,6、结果评价,（1）产妇没有会阴裂伤（2）新生儿没有头颅血肿，锁骨骨折等产伤。（3）产妇正确使用腹压，积极参与，控制分娩过程。,三、第三产程的护理,1、临床表现子宫收缩：胎盘娩出阴道流血,2、护理评估,（1）病史：了解第二产程的临床经过（2）身心状况A、母亲一般情况：宫缩、宫高、膀胱、血肿等。胎盘剥离征象：子宫变硬，宫底上升；阴道口外露的脐带自行向下延伸；阴道少量流血；按压宫底时脐带不回缩,胎盘娩出的方式：胎儿面先娩出和母体面先娩出胎盘评估：是否完整，有无副胎盘宫缩及阴道流血：心理情况,胎盘剥离,B、胎儿,Apgar评分：呼吸、心率、肌张力、喉反射、皮肤颜色，每项为2分，总分7分以上为正常，47分为轻度窒息，03分为重度窒息,Apgar评分,体征 0分 1分 2分心率 0 少于100次 100次及以上呼吸 0 浅慢不规则 佳肌张力 松弛 四肢稍屈 四肢活动喉反射 无反射 有些动作 咳嗽、恶心皮肤颜色 苍白 青紫 红润,一般情况：体重、身长、头径是否与孕周相符；产瘤、头颅血肿及内出血，四肢活动情况及损伤，有无畸形。辅助检查：根据病情需要,3、可能的护理诊断,组织灌注量改变的危险：与产后出血有关有亲自依附关系改变的危险：与产后疲惫、会阴切口疼痛或新生儿性别不理想有关,4、预期目标,（1）产妇不发生产后出血（2）产妇接受新生儿、并开始亲自间的互动。,5、护理措施,（1）协助胎盘娩出并检查（2）预防产后出血：缩宫素、产后观察（3）一般护理：更换衣服、床单、会阴垫、保暖、饮食、观察2小时。（4）新生儿护理清理呼吸道、保暖、打足印和拇指印、系手圈、滴抗生素眼水，第一次吸吮。,协助胎盘娩出,副胎盘,6结果评价,产妇在分娩中及分娩后出血量小于500ml。产妇能接受新生儿并开始与新生儿进行目光交流。,第四章 产褥期管理,第一节 产褥期妇女的身心变化,产褥期（puerperium)： 产妇全身各个器官（除乳房外）从胎盘娩出至恢复到或接近正常未孕状态所需要的时间，一般为6周。,一、产褥期妇女的生理调适,生理调适： 产妇产后机体各生理功能逐渐自然回复到非妊娠状态称生理调适，其中变化最大的器官为子宫。,1、生殖系统,（1）子宫复旧（involution of uterus）：子宫从胎盘娩出后逐渐恢复到未孕状态的过程为子宫复旧。子宫肌纤维的缩复：子宫复旧不是肌细胞数目的减少，而是肌细胞体积的缩小。产后10日进入骨盆腔。子宫内膜修复：胎盘附着处需6周，余部位3周,子宫颈的复原：产后4周恢复到未孕状态，宫颈外口呈“一”字形裂伤。子宫血管的变化：压缩，变窄，闭塞，机化。,（2）阴道及外阴：阴道：粘膜3周后出现。外阴：水肿、裂伤、处女膜痕。（3）盆底组织：产后一周内水肿和淤血消失，逐渐恢复张力，可能出现阴道壁膨出、子宫脱垂等。,2、其它,乳房：泌乳。血液循环系统：消化系统泌尿系统内分泌系统：腹壁,二、产褥期的妇女的心理调适,心理调适： 产后产妇需要从妊娠期、分娩期的不适、疼痛、焦虑中恢复，需要接纳家庭新成员及新家庭，这一过程为心理调适 。,母子依附关系的建立,依附：婴儿对照顾者的一种察觉和反应。连结：父母亲对孩子所产生的一种特殊感情。这两个过程是相互的。情绪上的共生：妊娠期和分娩后的依附关系一样亲密。,连接和依附行为从妊娠、分娩、产褥期至45个月产生分离个别化行为。依附和分离个别化行为在母子关系中平行进行，直到2岁。母儿逐渐变成2个个体，即拥有健康及亲密关系的人母与人子。,母亲角色的获得,认同行为：首先通过一连串的触摸认同婴儿，必不可少。提出所有权行为（视觉上认同）：起名、相貌与家人联系、哺 乳。分极作用：母亲认同孩子属于自己，同时尊重孩子是一个独立的个体。,影响母亲角色获得的因素,母亲年龄社会支持母亲对分娩经验的感受早期的母子分离人格特殊品质及自我概念养育的态度产妇及婴儿的健康状况,1、产后产妇的心理状况：脆弱和不稳定情绪高涨、希望、高兴、满足、幸福、乐观、压抑、焦虑。理想母亲和现实母亲的冲突。生理性排空引起心理上空虚。新生儿不理想而感失望。责任太多而感恐惧。丈夫注意力转移而感失落。,2、心理调适的主要表现确立家长和孩子的关系及承担母亲角色的责任接纳新家庭，调节好夫妇及孩子三人之间的关系母亲从情感上和动作上护理好新生儿。,美国心理学家Rubin心理调适,1、依赖期：产后13天。产妇的需要通过他人来满足。用语言表达对孩子的关心谈论妊娠、分娩的感受2、依赖-独立期：产后314天。比较独立学习和练习护理孩子感情脆弱，压抑、易哭泣,3、独立期：产后2周2个月。新家庭形成，形成新的生活形态。夫妇二人共同分享欢乐和责任压力大，兴趣与需要、家务、育子与夫妻关系等。,第二节、产褥期临床表现及护理管理,一、临床表现及常见问题1、生命体征：体温升高、脉搏5060/分、呼吸1416/分、血压变化不大。2、产后宫缩痛：12天出现，持续23日消失。,3、恶露(lochia)：,血性恶露：鲜红，血液，产后23天。浆液性恶露：淡红、坏死蜕膜组织、宫颈粘液、阴道排液、产后310天。白色恶露：粘稠、白色；10天以后，含大量白细胞、细菌等。,4、会阴创口：水肿、红肿、化脓5、胃纳：6、排泄：褥汗、尿多和排尿困难、便秘7、乳头皲裂8、乳房胀痛,9、体重减轻10、下肢静脉血栓形成11、疲乏12、产后压抑二、处理原则：护理为主、治疗为辅,三、护理评估,1、病史2、身心状况生理状况：体温、脉搏、呼吸、血压宫缩、口渴、疲劳。 生殖系统：子宫、会阴、恶露、排泄、乳房：有无平坦、皲裂、内陷、乳汁的质和量、胀痛心理状况：感受、自我形象、行为、对孩子的看法、影响因素等,心理因素：不良的分娩体验、疲劳、伤口疼痛、自尊紊乱、缺乏信心、焦虑、压抑等。3、辅助检查：4、母乳喂养产妇的评估生理因素：疾病、营养、睡眠、乳房因素、药物等。,心理因素：不良的分娩体验、疲劳、伤口疼痛、自尊紊乱、缺乏信心、焦虑、压抑等。社会因素：缺乏支持、工作负担重、婚姻问题、青少年母亲、单身母亲、多胎、母婴分离、知识缺乏、离家工作等。,四、可能的护理诊断,1、便秘：与产时损伤或活动减少有关2、尿潴留：与产时损伤或活动减少有关3、舒适改变：与宫缩、会阴切口褥汗有关4、母乳喂养无效：与焦虑、知识缺乏有关5、情镜性自尊低下：与缺乏护理孩子的知识与技能有关6、父母不称职：与难产、与期望不符有关,五、预期目标,1、产妇没有发生便秘及尿潴留。2、产妇舒适感增加。3、产妇获得护理孩子及自己的知识和技巧。4、产父母乳喂养成功。5、产妇表现较高的自尊。,六、护理措施,1、一般管理：每天测体温、脉搏、呼吸2次。提供良好的环境；保证营养和睡眠。鼓励产后46小时排尿。早下床活动。多喝水，多食纤维素，保持大便通畅。避免负重和蹲位，防止子宫脱垂。,六、护理措施,2、会阴护理：水肿：95%酒精或50%硫酸镁湿热敷会阴冲洗或擦洗：1：2000新洁而灭血肿：湿敷，远红外线照射、切开处理。切开者对侧卧位,六、护理措施,3、子宫复旧护理回病房后即刻、30分钟、1小时、2小时 观测宫底位置，软硬度、按压子宫。记录宫高、恶露的量、性质、颜色,4、乳房护理,一般护理：清洁、干燥；哺乳前按摩乳房；吸尽剩余乳汁；戴适当乳罩。平坦、凹陷的护理乳头伸展、牵拉练习佩戴乳罩先吸平坦侧,乳房胀痛及乳腺炎的护理