皮牵引查房

一例肺部感染患者的护理查房,杨沙,病例介绍,患者，女，80岁，因咳嗽、咳痰，为白色粘痰，痰不易咳出，伴胸闷、喘气、活动后喘气明显，伴发热，体温在37.038.0之间，具体热型不详。在我院行抗感染对症支持治疗，症状无明显好转，为进一步诊治，门诊以“肺部感染收治”，带入皮牵引及尿管入院。,入院时生命体征：,T：38.5,P：109次/分，R：28次/分BP：136/63mmhg,查体：,1、颈部淋巴结肿大。2、双下肢轻度浮肿、右下肢活动障碍。3、双肺呼吸音较粗，双肺可闻及湿罗音及哮鸣音，心律不齐。,既往史：,1、手术史（今年3月因腰椎骨折进行手术治疗）。 2、青霉素过敏。3、高血压史（平素控制血压可）,辅检：,1、肺部CT示：双肺感染性病变、双侧胸腔积液。2、C反应蛋白：22.1（05）3、血沉：35(015）4、空腹血糖：27.22MOL/L5、红细胞：3.19（4.35.8） 血红蛋白：96（130175）6、凝血：纤维蛋白原8.47（1.695.15） D-二聚体3.12（00.05）,辅检：,7、降钙素原：6.62（0.000.5）8、C反应蛋白：47（0.05.0）9、红细胞沉降率：108（020）10、血同型半胱氨酸：20.6（ 0.015.011、尿素15.6（1.78.3）12、肌酐242（4497）13、尿酸测定663（90360）,入院诊断：,1、肺部感染、双侧胸腔积液。2、心功能不全、心率失常、房颤。3、高血压3极高危,诊疗计划：,1、完善相关检查 2、抗感染对症支持治疗。 3、告病重、心电监护，告知患者家属病情 4、随病情调整治疗方案。,病情介绍：,7-13：患者因咳嗽、咳痰，为白色粘痰，痰不易咳出，伴胸闷、喘气、活动后喘气明显，伴发热，体温在37.038.0之间，具体热型不详。在我院行抗感染对症支持治疗。入院后遵医嘱予吸氧，予头孢塞肟舒吧坦钠、左氧氟沙星抗炎，溴已新化痰、多索茶碱平喘，骨肽促进骨头愈合、低分子肝素钙改善微循环营养支持治疗。,7-15：患者气喘、胸闷症状较前好转，无特殊处理可自行缓解。治疗加托拉塞米利尿药，其他不变。7-17：患者无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、喘气。今日完善尿、便常规检查，治疗不变。,7-19：患者生命体征平稳，尿管引流通畅，查体：双肺未闻及干湿啰音。今日化验回报大便常规隐血（+），尿常规：蛋白质1+肝功能正常范围，患者大便潜血阳性，目前考虑应激性溃疡，治疗加兰索拉唑抑酸护胃，其余治疗不变。,7-24：患者目前生命体征平稳，右下肢持续皮牵引，患者腹部皮肤破损后，按压难以止血，考虑长期抗凝治疗，凝血功能异常，急查凝血功能、生化、血常规，待化验回报，暂停低分子肝素钙皮下注射，患者目前肺部感染控制，已停用抗感染药物治疗，暂行抑酸护胃，增强免疫力治疗,7-27 患者查大便常规正常，考虑消化道出血好转，目前继续营养治疗，择日行盆骨正位片，了解骨折愈合情况。,7-29患者今晨诉尿道口疼痛，考虑长期留置导尿致泌尿系感染，今日拔出尿管自解小便一次，复查尿常规，治疗加左氧氟沙星控制感染，其余治疗不变。8-1患者一般情况可，未诉尿频、尿急、尿痛，复查骨盆正位片示：右侧股骨粗隆间粉碎性骨折治疗后改变，右下肢皮牵引已拆除。,护理诊断及相关护理措施,7-13：患者因咳嗽、咳痰伴胸闷气喘入院。,舒适度的改变：与皮牵引有关。,护理措施：1、减轻疼痛，根据疼痛采取相应的措施（1）药物镇痛：按医嘱给予镇痛药物，并注意观察药物效果及有无不良反应发生。（2）物理方法止痛：可抬高患肢减轻水肿，禁止两腿交叉，定时变换体位。2、保持适度的体位，防止骨折移位。（1）患肢制动、矫正鞋固定：患肢制动，卧床时两腿间放一枕头，使患肢呈外展中立位，可穿防旋矫正鞋固定，防止髋关节外旋或脱位。,（2）卧硬板床：卧硬板床休息，经医生允许后方可侧卧位。更换体位时，应避免患肢内收、外旋或髋部屈曲，防止骨折移位。评价：7-19患者双下肢无浮肿。 8-1拆除皮牵引,清理呼吸道无效：与咳嗽，咳痰 有关。,护理措施：1 、尊医嘱予雾化吸入，口服乙酰半胱泡腾片止咳化痰。2 、向病人讲解排痰的意义，并协助其翻身、拍背，自外向内，由下向上。3 、排痰后作好口腔护理。4、 指导患者多饮水，每日10001500ML护理评价：7-17 患者无咳嗽、咳痰，呼吸道通畅。,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，皮肤水肿有关。,护理措施：1、对患者进行压疮高危因素评估。2、建立翻身卡，每2小时翻身一次。3、每班严格交接患者皮肤。4、使用防压疮工具：如气垫床、褥疮贴等5、每班严密观察患肢血运循环及肢体活动情况，维持皮牵引与正常状态。6、防止钢针眼感染：保持牵引针眼干燥、,清洁。针眼处每日用酒精棉签涂擦一次。针眼处如有分泌物或痂皮，应用棉签将其擦去，防止痂下积脓。牵引针如有偏移，不可随手将牵引针推回，应用碘酒和酒精消毒后调至对称。评价：患者住院期间未发生压疮。,有发生尿路感染的危险：与长期留置导尿有关,护理措施：1、遵医嘱NS250+庆大霉素8万单位，单日膀胱冲洗，每日会阴擦洗2次，更换引流袋一次。指导多饮水，每日摄入水分在2000ml，保持皮肤清洁干燥及妥善固定导管。2、避免尿管及引流管扭曲受压，引流袋始终低于膀胱水平，避免接触地面。每月更换一次尿管。,3、予左氧氟沙星控制感染。评价：7-29拔除尿管，患者住院期间未发生尿路感染。,有发生血液循环障碍的可能：与皮牵引有关,护理措施：注意观察肢端血液循环：主要观察肢端皮肤颜色、温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指（趾）活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动指（趾）引起剧痛，病人,感觉肢体疼痛、麻木，说明发生血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大等，需及时处理。评价：患者血运通畅，未发生血循环障碍。,有牵引无效的可能：与牵引使用不正确有关,护理措施：1、皮牵引者应注意胶布及绷带有无松散或脱落，如有要及时处理。2、保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与患肢长轴平行。防止滑车抵住床尾或床头，防止牵引绳断裂或滑脱，牵引绳上不能放被子、枕头等物，以面影响牵引效果。3、滑动牵引的病人，要适当抬高床头、床尾或床的一侧，以保持牵引力与体重的平衡。,4、牵引的重量应根据病情需要调节，不可随意增减。当牵引病人叙述患处疼痛时，应认真分析原因，不可简单减轻重量。5、告诉病人及家属，不能擅自改变体位，不能自己增减重量，否则造成牵引失败而影响治疗。评价：8-1拆除皮牵引,知识缺乏：缺乏疾病预防及治疗相关知识。,护理措施：1.向病人家属讲解主要的治疗和护理方法2、防止发生坠积性肺炎：指导病人练习深呼吸、用力咳嗽，定时拍打背部，用手拉起练习起座等。3、 指导家属做好皮肤护理，讲解压疮护理的方法、翻身的目的及注意事项。 4、进行护理操作前向病人及家属做好解释，并说明其目的和意义、注意事项。取得病人及家属的配合。,5、防止足下垂：下肢牵引时应在膝外侧垫棉垫，防止压迫腓总神经。如病人出现足背伸无力,则为腓总神经损伤的表现，应及时检查去除致病因。6、防止肌肉萎缩、关节僵硬：鼓励病人做力所能及的活动，如肌肉的等长收缩、关节活动等，辅以肌肉按摩及关节的被动活动。评价：患者家属了解疾病的相关知识积极配合治疗。评价：患者家属了解疾病的相关知识积极配合治,出院指导,1、指导患者早期主要进行肌肉的等长收缩，2周以后开始练习关节活动，逐步增加活动范围。2、肌肉瘫痪的肢体应作关