肝胆胰脾影像诊断

肝胆胰脾影像诊断概论,第一节 影像学检查方法,确定腹部占位性病变，明确定位诊断，并提出定性诊断。 鉴别肿块的来源，以及与周围临近器官的关系 了解腹部器官结构和解剖变异,第一节 影像学检查方法,普通X检查 X线透视、平片,第一节 影像学检查方法,主要观察的内容肝下缘、肝角 肝脏明显增大 形状异常 肝内钙化 积气 脓腔定位,第一章 影像学检查方法,X线造影检查 肝脏1.胃肠钡餐查影 主要用于鉴别上腹部肿物，与肝脏关系，排除食管、胃底V曲张，了解肝大对周围胃十二指肠的压迫以及除外消化管的肿瘤（关系密切） 2.气腹造影 穿刺注入15002000ml体，摄片，常用N2O、氧气、CO2、空气，前二者比空气安全，对怀疑腹腔转移，腹水不宜采用。显示肝脏清晰轮廓、大小、形状，与周围病变分开。缺点：不能显示肝内结构。,第一章 影像学检查方法,第一章 影像学检查方法,X线造影检查 肝脏 3.肝脏血管造影 肝动脉造影 门静脉造影 肝静脉造影 经皮穿刺脾门静脉造影 经右网膜V门静脉造影,第一章 影像学检查方法,血管造影的适应症 1.发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质及其具体范围 2.分析门脉高压的原因及侧枝循环情况 3.血管性病变的诊断 4.外伤的评估 5.介入放射学治疗,第一章 影像学检查方法,血管造影无绝对禁忌证 1.对碘过敏 2.骨髓病 3.肝肾衰竭 4.极度虚弱的病人不宜采用,第一章 影像学检查方法,造影检查 胆囊及胆管 口服胆囊造影 静脉胆管造影 经皮肝胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC) 经内镜逆行性胰胆管造(endoscopic retrograde cholangiopancreaticography,ERCP) 术后胆管T行管造影,第一章 影像学检查方法,口服胆囊造影,第一章 影像学检查方法,第一章 影像学检查方法,第一章 影像学检查方法,造影检查 胰腺 1.胃肠钡餐查影 主要用于鉴别上腹部肿物，与胰腺关系，了解胰头占位对周围胃窦及十二指肠的压迫以及除外消化管的肿瘤（关系密切） 2.经内镜逆行性胰胆管造(endoscopic retrograde cholangiopancreaticography,ERCP),第一章 影像学检查方法,CT检查 肝胆胰脾 普通CT检查（CT平扫） 1.检查前准备 2.扫描方法：仰卧位，必要时侧卧或俯卧位（防止胃内气体干扰） 3.范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘 4.参数：常规层厚10mm，间隔10mm，连续扫描，可疑部位可薄层（5mm，3mm） 5.窗位：4555Hu 窗宽：100200Hu,第一章 影像学检查方法,第一章 影像学检查方法,肝胆胰脾 CT增强扫描目的：增大病变与正常组织对比，扩大二者的密度差，使病变显示更清晰及观察病变的血供情况。 造影剂：离子或非离子型的碘剂,第一章 影像学检查方法,常用造影剂 离子造影剂 泛影葡胺、Angiografin 非离子型造影剂 Uitravist，Omnipaque 注意事项 1禁忌症 对碘过敏者禁用 肝肾功能减退、活动性肺结核、多发性脊髓瘤及甲亢者禁用 2. 做过敏试验 碘过敏症象 （毛细血管扩张，充血水肿）眼睑充血、流泪、流涕、喷嚏等，严重喉头水肿、过敏休克,第一章 影像学检查方法,常用的造影剂增强方法 静脉滴注法 增强效果欠佳，多不采用 静脉快速注入法 缺点：只能评估一个层面 动态扫描法（dynamic CT）目前最常用,第一章 影像学检查方法,团注法动态增强扫描 同层动态增强扫描 进床式动态增强扫描 此检查方法研究病变的血液供应情况，鉴别病变的性质为目的,第一章 影像学检查方法,螺旋CT特点 扫描速度快 图像获得是连续不间断图像 容易获的任意各种层面的重建,第一章 影像学检查方法,螺旋CT扫描 可以分别于动脉期 、 静脉期、延时期 分别对腹腔脏器进行扫描， 动脉期 扫描的时间 通常为对比剂开始注射后20-25秒。 门脉期 对比剂开始注射后60秒 肝实质期（延时期） 2-3分钟,第一章 影像学检查方法,肝脏的双期扫描 使用螺旋CT做增强扫描，分别注入造影剂20-25s（肝动脉期）和60s（门静脉期）进行全肝扫描，称为肝脏的双期扫描。,第一章 影像学检查方法,肝脏的三期扫描 双期扫描后再加做延迟期(肝实质期)扫描，则称为三期扫描。 鉴别肝血管瘤可于注射对比剂后5-7分钟在加做病灶层面的扫描,第一章 影像学检查方法,MRI检查 肝胆胰脾 MRI检查无创，获得冠、横、矢状三个方向图像，病变可做立体定位，本身可显示门脉及肝V分支，组织对比度强，可清楚了解大小、形态、轮廓、内部结构，可通过信号变化、病变本身特征，诊断良恶性病变,第一章 影像学检查方法,肝胆胰脾 MRI检查特点MRI在腹部空间分辨率力差，受呼吸影响，宜产生伪影，对腹腔内增大淋巴结显示不如CT。,第一章 影像学检查方法,MRI检查 肝胆胰脾1自旋回波序列（SE）（spin E ） T1采用短TR（重复时间）500ms，短TE（回波时间）25ms， T2采用长TR2000ms，较长TE90ms。 2短自转时间反转恢原序列（STIR） 脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。 3梯度回波（GRE），快速小角度激发成像 TR（100150ms）、TE（5ms）时间短，成像时间可为十几秒数十秒，采集时病人屏气，可减少呼吸运动伪影。,第一章 影像学检查方法,顺磁性对比剂增强常用对比剂 Gd-DTPA 磁显葡胺 细胞外间隙非特异性造影剂。赘合物，生物学分布无特异性，因各组织毛细血管通透性 不同而异。Gd-DTPA缩短组织的T1、T2弛豫时间，序列选用快速梯度回波（GRE).,第一章 影像学检查方法,MRI增强的三个时段 （1）增强早期（动脉期）：外周注射Gd-DTPA后 2030秒内；腹主动脉及其分支强化显著，门脉、腔静脉未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度强化。 （2）增强中期（门脉期）：外周注射Gd-DTPA后 12分钟内；肝实质强化显著，肝内病灶与实质间差异明显增大，门脉、腔（肝）静脉显示清晰。 （3）增强晚期（平衡期）：35分钟。造影剂在血管内外分布处于均衡状态，病灶与正常实质间差异不大，不利于病灶检出。,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,一、X线平片 肝脏 可以显示肝脏的大小、形态及密度。略呈三角形密度均匀一致。肝脏右叶的最上缘 位于右锁骨中线的内侧，约第5肋骨的水平。左叶的最上缘位于左锁骨中线处第6肋骨水平。 肝脏的边缘 主要是由肝实质与腹膜外脂肪、结肠周围和网膜的脂肪密度差构成的对比而显影。,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,X线平片 胆囊、胰腺、脾脏 胆囊、胰腺不显影 脾脏正常时可以显示其轮廓,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,二、造影检查 胆管、胆囊造影 胆囊的大小和形态 正常胆囊为卵圆形或梨形, 长7cm10cm,宽3cm5cm,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,造影检查 胆管、胆囊、胆囊轮廓光滑 锐利 胆囊底部 体部 颈部和 胆囊管.,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,造影检查 胆管、胆囊正常胆管 显影密度均匀,边缘光滑, 肝内胆管呈树枝状分布, 汇聚成左 右肝管,再汇合成肝总管.胆总管长约4cm8cm,内径0.60.8cm,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,正常肝胆胰脾CT表现 1.肝脏 肝脏的大小形态 呈近似三角形 正常肝脏的轮廓光滑、整齐，其形状和显示的结构，依层面不同而异,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,肝脏的密度 CT平扫正常肝实质密度均匀 CT值为4060Hu，高于肾脏 脾脏 胰腺 CT增强扫描 肝实质的密度均匀增高。不同期相，肝实质及肝内血管强化程度不一,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,正常肝实质内的管道系统 只能显示门静脉和肝静脉的断面，CT平扫其吸收值均低于肝脏，呈低密度影 CT增强扫描 呈类圆形、卵圆形高密度断面影 肝动脉、胆管不能显示 肝门附近的静脉、胆管和肝动脉，因较粗大，则可以显影,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,肝脏CT断面特征 膈顶层面 第10、11胸椎水平， 下腔静脉 肝右、中、左静脉,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,肝门层面 约在第11、12 胸椎水平 主要结构 肝纵裂 肝静脉裂 其前为方叶，后为尾状叶。 肝右前切迹 是右叶与方叶的界限 右后切迹 是右叶前段与后段的分界,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,门静脉 肝门中可见较粗大的血管，尾状叶前方 胆管和肝动脉 门静脉前方有较细小管道 胆管一般在动脉的右侧,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,胆囊层面 约在第12 胸椎至第2 腰椎范围 肝右叶后段 胆囊 胰腺 肾脏,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,肝叶和肝段 简单肝脏CT分段 肝左右叶 以胆囊窝与下腔静脉左缘的连线 肝左叶内外侧段 肝镰状韧带和肝纵列或肝圆韧带裂 肝尾叶 门静脉与下腔静脉之间的连线,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,Couinaud分段法 （按血管解剖分段法）,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,胆囊 位置 位于肝左内叶外侧胆囊窝内，位置变异较大 胆囊大小形态 呈卵圆形 胆囊壁的厚度 1mm2mm 肝总管 管径35mm 胆总管 管径37mm,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,胰腺胰腺的位置 胰腺位于腹膜后，周围的比邻关系 与胃的关系 与十二指肠的关系 与肾脏的关系 与小网膜囊的关系,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,胰腺形态 正常胰腺在CT 图象上呈带状形态 胰腺的密度 胰腺实质密度均匀，CT 值低于肝脏，与血液、脾脏的CT 值相近,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,胰腺大小 胰腺大小的测量，Heartel 测量法是以胰腺常轴作垂直线 胰头 30mm 胰体 25mm 胰尾 20mm,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,判断胰腺大小应注意的问题 测量胰腺大小时，必须注意区别紧贴于胰腺后方走行的脾静脉 脾静脉与胰腺间的脂肪间隙不要误误认为胰管,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,正常胰管横径 头部为4mm 体部为3mm 尾部为2rnm,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,主、副胰管的关系型主、副胰管分别进人主、副乳头，两者相通 型主、副胰管相通，主胰管较副胰管粗，但副胰管无开口型主、副胰管相通，但副胰管较主胰管粗型主、副胰管分别开口于十二指肠乳头与副乳头，但两者不相通 型副胰管部分开口于副乳头，部分与主胰管相通，但两部分不相通,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,脾脏 脾脏周围的韧带 脾肾韧带 脾横隔韧带 脾胃韧带,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,脾脏的测量方法 肋单位法 每一个与脾脏相邻的肋骨或肋间隙为一个肋单位，正常不超过5个了单元 通过上下缘来判断 脾脏的下缘高于肝脏的下缘 通过测量其厚度 脾脏的厚度不超过40mm 解剖学测量法 长10.5cm 宽6.5cm 厚2.5cm,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,脾脏的密度 正常脾脏平扫CT 值 平均为50HU左右 脾脏增强扫描密度 动脉期 脾脏强化密度不均匀 门脉期 脾脏密度变均匀,第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现,MRI正常表现 T1加权、T2加权 均为中等信号，与脾信号相似 T1WI 肝信号高于脾，T2WI肝信号低于脾 对肝静脉、门脉显示率达90100% 无信号血管影，对肝动脉显示不清 扩张胆管T1与静脉血管不易区分，T2呈高信号 胆囊 含浓缩胆汁，T1、T2均为高信号 进食或饮酒后，胆汁排空，为低信号,异常影像学表现,异常X线表现肝脏异常X线表现 肝脏明显增大 肝脏内钙化、肝内胆管结石 肝内胆管积气,异常影像学表现,胆系异常X线表现 X线平片 高密度结石 20-30%可以显示 胆囊壁钙化 低密度积气 X线造影 胆管扩张 分为 局限性和全程性 软藤征 枯枝征 胆管下端阻塞的形态,异常影像学表现,胆管下端阻塞的形态,异常影像学表现, 胰腺异常X线表现 普通X线意义不大 X线造影 胃肠道造影 十二指肠圈扩大 十二指肠内缘呈反“3”征 十二指肠内缘呈双边征，伴有锯齿状改变、粘膜皱壁破坏、充盖缺损,异常影像学表现,内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 胰管局限性狭窄 胰腺Ca 胰管阶段性狭窄 慢性胰腺炎,异常影像学表现,异常CT表现 肝脏异常CT表现 肝脏大小改变 肝脏增大 肝炎、淤血或胆汁淤积 肝脏缩小 肝硬化 肝脏局限性增大 对称肝（symmetrie liver ) 良、恶性肿瘤,异常影像学表现,肝脏密度异常 密度增高 弥漫性增高 肝血红素沉着症 局限性增高 钙化 出血 密度减低 弥漫性密度减低 脂肪肝 局限性密度减低 大多数肿瘤 囊肿 炎症 寄生虫,异常影像学表现,肝实质积气 肝内胆管积气 肝脓肿积气CT增强改变 动脉期明显一过性强化病灶，肝Ca 肝腺瘤 肝转移瘤 肝脏不典型增生等 门脉期强化密度高 血管瘤 腺瘤 门脉期强化密度低 肿瘤 炎症等,异常影像学表现,胆系异常CT表现 胆囊大小 胆囊增大 胆管扩张 胆管扩张 胆总管宽度 直径10mm 胆囊壁增厚 胆囊壁的厚度超过3mm 弥漫性增厚 局限性增厚 胆管内高密度影 胆管内低密度影,异常影像学表现,胰腺异常CT表现 胰腺大小和外形的异常 主胰管的异常 胰腺密度的异常 胰腺边缘及周围的异常,异常影像学表现,脾脏异常CT 表现 脾脏大小的异常 弥漫性增大 局限性增大 脾脏密度的异常 局限性密度减低 弥漫性密度增高,异常影像学表现,肝胆胰脾MRI异常影像学表现 肝胆胰脾轮廓大小、形态改变与CT相同,异常影像学表现,MRI信号强度异常：分五级 等信号病变信号与肝信号相同 明显低信号信号与肝内血管相同 稍低信号信号位于肝与血管之间 明显高信号信号与脂肪相同 稍高信号信号介于脂肪与肝之间,