浮针结合运动疗法治疗痉挛性偏瘫的临床研究 ppt课件

概 述,参照Brunnstrom六阶段分期标准：软瘫期：Brunnstrom I-II期，患者的偏瘫侧肢体主要表现为驰缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，或仅出现轻微的联合反应。痉挛期：Brunnstrom-期，患者可明显的表现出上肢屈肌和下肢伸肌的痉挛。,中风后瘫痪分级标准,痉挛性偏瘫,痉挛是肌张力增高的一种形式，常由上位运动神经元损伤后所致。是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射逾常为特征的运动障碍。所谓痉挛的速度依赖即为伴随肌肉牵伸速度的增加，痉挛肌的阻力（痉挛的程度）也增高。,主要问题,肌肉痉挛腱反射亢进异常的姿势反射异常的运动模式,偏瘫的痉挛模式,改良Ashworth分级法评定标准,痉挛性瘫痪 浮针结合运动疗法,针对痉挛性 瘫痪采取浮针结合运动疗法治疗已在太和医院开展研究工作相关文章已发表于上海针灸杂志和针灸推拿医学（英文版）,临床研究,临床资料1.1 病例来源： 180例患者选自2016.12017.1湖北医药学院附属太和医院住院部签署知情同意书 ，随机数字表随机分成联合组、浮针组、运动组，3组患者一般资料经统计学检验，无统计学差异（P0.05），具有可比性。,1.2 诊断标准 1.3 纳入标准1.4 排除标准1.5 中止、剔除、脱落标准,采用临床随机、对照、单盲研究，将痉挛性偏瘫患者180例分为浮针组（n=60）： 采用浮针治疗；运动组（n=60）：采用运动康复治疗；联合组（n=60）：采用浮针结合运动康复治疗；,1.3 分组方法：,2 治疗方法：,浮针结合运动康复治疗,31,浮针疗法：是用一次性浮针在局限性病痛周围的皮下组织进行扫散等针刺活动的针刺疗法。,32,操作器具,浮针治疗,严格掌握适应症：痉挛期、精神状态好、胃肠道健康反复寻找MTrP，消除可能同时有的肩手综合征痛点、颈椎病、腰椎病变、膝关节病等。治疗：肘关节、膝关节周围、前臂、小腿由上向下。,34,操作方法,体位选择,明确病痛点（MTrP）,进针步骤,35,明确病痛点（MTrP）,Myoascial trigger point 肌筋膜触发点（激痛点）,3分钟内,2分钟,5-20分钟,10分钟以上,5-10分钟,当晚患者或家属自行取出,浮针治疗流程图,49,进针步骤,右手持针操作；拇、食、中三指挟持针柄，状如斜持毛笔，食、中两指分别紧贴针芯座和软套管后座；透皮速度要快，不要刺入太深，针体与皮肤呈1525角,50,扫散时注意要点,扫散时以拇指为支点；扫散是浮针疗法的核心;动作要稳、匀、柔;每个进针点扫散时间一般为2分钟，次数为200次;,在整个运针过程中右手感觉松软易进，病人没有酸胀麻等感觉。,51,留 管,留管时间为0.56小时；留管期间以一次性无菌纱布覆盖，同时固定针体，针刺局部保持干洁，防止感染；勿剧烈运动；若因针体移动，引起局部刺痛，需立即起管；告诉病人起管时可能出血。,52,起 管,由医师顺势拔出，起管；按压进针点前方12cm的部位，防止出血；出管即刻按压进针点3秒；术后以一次性无菌纱布或创可贴覆盖。,53,疗 程,初针者可采用：日针一次，连续治疗三天，休息一天；合并并发症（中风后肩手综合征等）：一周一次，根据情况可以间隔更长时间。,运动治疗,对抗痉挛体位,头颈-躯干保持中立位，左右对称休息位肢体摆放对抗痉挛活动中对抗痉挛：体位转换、移动、ADLPT和OT治疗中对抗痉挛（上肢-下肢）,运动疗法,被动运动与按摩牵张训练拮抗肌的主动运动抑制异常反射性模式： Bobath技术、Rood技术以及PNF技术抑制痉挛模式，调整肌张力，以建立正确的姿势模式和功能活动模式。,控制关键点抗痉挛,头颈部,肩部,骨盆,拇趾,拇指,膝部,胸骨柄,疗效评定,治疗前后上肢简化Fugl-Meyer评分比较,注：与治疗前比较，P0.05，P0.01；与联合组比较， P0.05。,),治疗后上肢简化Fugl-Meyer评分比较,治疗前后下肢简化Fugl-Meyer评分比较,注：与治疗前比较，P0.05，P0.01；与联合组比较， P0.05。,治疗后下肢简化Fugl-Meyer评分比较,治疗前后功能综合评定量表(FCA)比较,注：与治疗前比较，P0.05，P0.01；与联合组比较， P0.05。,治疗后功能综合评定量表(FCA)比较,讨 论,72,中医理论对痉挛性瘫痪的认识,痉挛性瘫痪在中医学中属“筋病”、“筋痹”、“筋挛”等范畴，灵枢刺节真邪篇始云：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”素问调经论云：“手屈而不伸者，其病在筋。”,病因病机,主要在于机体阴阳失衡、经筋失养，导致阳气被损，属本虚标实。难经二十难云：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急。”有医家认为，中风后痉挛状态亦为阴阳气血失调所致，医方类聚卷十三诸风门一有载：“夫中风者,皆因阴阳不调，脏腑气偏，荣卫失度，血气错乱风邪之气乘虚而中人也。”因此治疗中风后痉挛性瘫痪，应从其病因病机出发，调整阴阳，使阴阳互济，气血得充，筋脉得以濡养，从而改善痉挛状态。,针刺作为中医学的常见治疗手法之一，在治疗中风后痉挛性瘫痪方面，通过疏通经脉、调理气机，达到阴阳相调、气血并补之效。临床百家争鸣，各学派代表的针刺治疗手法众多。发现临床针刺疗法不外重在刺阳（经）、重在刺阴（经）以及阴阳同治，且选择方法均与病变的性质、位置等因素相关。,针刺治疗痉挛性瘫痪,浮针疗法,浮针疗法是在传统针灸学基础上发展起来的一种治疗方法，是对传统皮部理论、近治原理、以痛为腧、内经刺法的发扬光大。,浮针的中医理论,1)皮部理论：浮针通过刺激皮部，调整相应经络和脏腑功能，促使气血运行通畅，达到“通则不痛”。浮针针刺部位为皮部皮下疏松结缔组织，不易刺伤深部血管、神经及内脏，有较好的医疗安全性。传统针灸的酸、麻、胀、痛等“得气”感，令众多患者畏惧治疗，而皮部进针，不会产生强烈的“得气”感，相对轻松，痛苦少。2)近治理论：传统针刺每一腧穴都能治疗所在部位局部和邻近部位的病证，浮针治疗即是在病灶周围进针，针尖朝向病灶，使用了近治原理。,浮针的中医理论,3)以痛为腧理论：“以痛为腧”是内经的基本治疗法则之一，在痛点施行针刺治疗，直接对准病灶，针对性强。虽然浮针的进针点并不在痛点，但疼痛部位是浮针寻找MTrP 的重要依据，其针尖正对痛点、并接近痛点，其止痛即时效果明显。4)内经刺法：浮针的最大特点是近部选进针点、皮下进针、进针部位少、留针时间长、与运动结合。这与内经的“浮刺”“毛刺”“直针刺”“恢刺”“半刺”“报刺”等有类似之处。近年来，许荣正提出了“针至病所”理论，以传统经络的皮部、经筋为治疗学基础，以针调气，以针引气，不管从哪个方向刺向病灶均能引气到达病所而获得临床疗效，并认为皮部经筋的卫气运行是浮针疗法的原动力。,浮针源于传统针刺，但临床治疗浮针几乎不运用中医辨证的思路，更多的是依据现代解剖、生理、病理学等知识。探讨浮针疗法的机制不能回避中医理论，但不能拘泥于中医理论。用皮部理论、近治原理、以痛为腧、内经刺法，解释浮针针刺疗法的进针点、进针方向、针后无得气感觉等诸多临床现象的特点，较为笼统。浮针刺法没有传统针刺八纲辨证，单复式补泻复杂，两者相比，浮针操作更简单明了，疗效快捷，易于掌握。,.2 现代医学机理,1)疏松结缔组织液晶态理论。皮下疏松结缔组织是浮针疗法的靶组织，是浮针获效的特殊结构和物质基础。呈液晶状态的皮下疏松结缔组织，具有压电效应和反压电效应，当用浮针行扫散、挤压、牵拉等运动时，液晶态的疏松结缔组织的空间构型发生改变，电流被变成所需的化学能或机械能，用以恢复分子、细胞的生理作用，缓解病痛。2)引徕效应。引徕效应就是在人体表面如果先后施以两个刺激点，后一点的感传向前一点传导。浮针疗法在非疼痛处进针，局限性疼痛处为刺激第一点，浮针进针点为刺激第二点，通过浮针扫散治疗，浮针进针点的感传就传向病灶点，而且两点距离越大，则浮针疗法的效应越差，但影响范围越大，反之，距离越小，效应越好，但影响范围越小。所以小范围病痛进针点宜近，大范围、多痛点的宜远。,2 现代医学机理,3)肌筋膜学说。近20 年来，欧美国家的医生逐渐地对非器质性神经肌纤维的疼痛综合征归类于肌筋膜触发点或肌筋膜疼痛综合征8 。肌筋膜触发点能引起受累骨骼肌局部的疼痛及其远处的牵涉痛、压痛和交感现象，包括临床上所涉及到许多头颈、四肢和躯干的疼痛9 。潜在的触发点常处于休眠隐匿状态，可引起受累的肌无力、骨骼肌的张力改变、关节运动受限，可持续存在多年，容易被外在因素激活10 。针刺是反复在不同的方向上穿刺来破坏或刺激触发点和张力带，从而灭活感觉神经元的疼痛感觉11 。王淑娟12 在MTrP施以毫针刺法，短时间内即可使显性的MTrP 变成隐匿性MTrP，改善血液循环，消除疼痛、麻木、僵硬等症状。浮针在针刺过程中，同样也可消除显性或隐性的MTrP，效果明显。,2 现代医学机理,4)浮针与再灌注活动。指在浮针治疗过程中，医生左手或者其他身体部位促使病人有节律地活动相关关节和肌肉，或者患者有意识地反复活动与病痛有关的相关关节和肌肉，这些活动有利于缺血组织的血流再灌注。因为绝大部分软组织的慢性疼痛都是由于激痛点的存在，激痛点是因为局部缺血缺氧而造成能量危机，这个结论已经被无数的实验证实。张亚平认为浮针进针后疼痛即刻减轻、甚至消失，可能与局部组织产生镇痛物质和消炎物质有关。,浮针治疗机制,浮针疗法正是解除横络卡压、经脉不通的利器。浮针疗法的本质是通过粗大的针身，利用推力，穿破增生黏连的筋膜( 纤维结缔组织) ，使阻滞的低流阻通道( 组织通道) 贯通，减少组织液压的阻力，配合患者运动使毛细血管滤出量增多，恢复组织液、血液的运行与代谢，同时通过扫散动作触及了结缔组织内神经末梢和各种感受器，引发各种电化学效应，使血管舒张，局部肌肉松弛，更利于组织液，血液的运行与代谢，从而达到止痛与治愈经筋病目的。,1 进针层次：浮针主要作用于皮下疏松结缔组织( 浅筋膜) ，当皮下脂肪组织微少时，也作用在肌肉表面疏松结缔组织( 深筋膜) ，属于组织通道范畴，组织通道具有传递信息、物质、能量，清洁通道、保证微环境稳定等作用15。疏通了组织通道，便为维系微环境的稳定创造了必要条件。浮针进针层次属于筋膜学的范畴。浮针激发了机体筋膜系统监控修复与支持储备功能。触及了筋膜内丰富的神经末梢和各种感受器发放神经电信号，促进筋膜内毛细血管、淋巴管内血液、淋巴液的循环并释放和增强化学信号，激活并增强筋膜系统的自体监控功能。浮针疗法通过针具将最宽的组织通道疏通，结合相关电化学效应的产生，对解决经筋病具有重要意义。,2 2 进针部位和方向：浮针疗法在病痛的周围进针，针尖对准病灶。浮针属于平刺，进针之后，针尖对着病灶的目的是为了针体在皮下穿行时，能够人为的穿通组织通道，在穿通过程中，针尖常常会遇到阻力，这可能就是皮下黏连增生的结缔组织; 患者常常有胀感，这是局部组织压力改变的表现。毫针多选择直刺，斜刺，纵向的通过病灶，通过提插捻转等手法缠绕筋膜，同时刺激肌肉，神经，血管，或者使用留针、循弹、催气等方法产生“得气感”，使局部组织的相对位移达到最大化，来促进组织液、血液的运行。只是由于针体粗细的问题，单一毫针平刺在治疗大部分疾病时不能达到显著疗效。,2 3 扫散动作与患者主动运动：浮针疗法在进针之后，需要进行扫散动作，扫散动作的进行与否与疗效有较为密切的关系。拓宽组织液通道。通过旋转或者左右摆动针体最大程度牵拉结缔组织，拓宽通道，使病变局部流阻更低，利于局部组织液、血液运行和代谢。增大与结缔组织接触面，触及更多的神经末梢，肥大细胞等，产生更强的生物电、化学效应，通过神经，体液以及局部自身调节达到止痛、治疗目的。此外，扫散动作属于机械牵拉的一种，其可激活TP 通道，尤其是TPV4( 属于瞬时感受器电位离子通道家族香草素受体亚家族成员) ，从而维持机体内环境稳定。,医者行扫散动作同时，常常嘱患者患部主动运动，有利于提高疗效。扫散配合主动运动，主要有两大作用。患者的主动运动本身也具有止痛的作用。这与中医在治疗疼痛的诸多外治方法相类似。例如，罗本华20在治疗活动性风湿性膝关节痛时，针刺内关穴，得气后让患者活动，疗效明显。曹春梅21使用腹针结合运动疗法治疗肩周炎的疗效令人满意。扫散时，局部的组织通道已经相对通畅，由于生物电，化学物质等作用，肌肉痉挛缓解，血管相对舒张，组织液压的阻力减小，配合运动使毛细血管滤出量更多，局部组织液流动更快，更利于疾病的恢复。,2 4 留置软管留置软管( 一般留2 4 小时) 也是浮针的特色之一，能够加强治疗效果，对于一些顽固性的经筋病更具意义。留置的软管避免了留针期间可能引起的疼痛或出血、血肿，不至引起异物感，为保证持久的刺激量和持续性贯通支撑增生黏连的结缔组织提供了条件。对于留置于皮内的软管来说，本身就会给予机体持续、稳定的刺激，不断地促进经络气血的有序运行，激发人体正气，从而达到祛除病邪的目的。又由于肢体随意的运动，软