TCI麻醉PPT课件

静脉靶控输注TARGETCONTROLLEDINFUSIONTCI什么威胁着麻醉医生的健康不规律的生活节奏超负荷的工作强度过度紧张心理失衡焦虑手术室内环境污染手术室环境的污染L20世纪60年代后期，手术室的环境污染问题才得到广泛重视L吸入麻醉气体的外漏或麻醉废气的排放是手术室环境污染的主要来源L目前尚无完备的监测系统检测麻醉废气浓度全身麻醉方式的选择L吸入麻醉L静吸复合麻醉L全凭静脉麻醉全麻药物发展概况（吸入麻药）L1844年WELLS用氧化亚氮麻醉拔牙成功L1846年WILLAMTGMORTON在麻省总医院公开演示乙醚的麻醉拔牙和大手术成功，开创了新的麻醉学被公认是现代麻醉的开始,距今150余年L1956氟烷出现L1970S安氟醚、异氟醚相继出现L1990S地氟醚、七氟醚被广泛使用吸入麻醉药造成的手术室污染不容忽视L美国国家职业安全和健康学会（NIOSH建议手术室内空气中氧化亚氮不能超过25PPM，卤代麻醉药不能超过2PPM如与氧化亚氮合用不能超过02PPML然而当环境中浓度超过NIOSH建议最大浓度好几倍时人们才能察觉到（有研究表明，50的自愿者能闻到33PPM的氟烷，感觉阈值在3100PPM之间。因此当人们闻到麻醉气味时其浓度已经超过NIOSH建议的最大浓度水平）L麻醉医师每天在手术室接触8小时麻醉废气后，要有16小时的洗出时间，如果在16小时内重新接触麻醉废气，麻醉医师体内的麻醉废气势必因无法排尽而逐渐积聚达明显的危险程度暴露在笑气118PPM和异氟醚05PPM环境里其危害相当于每日吸1120支香烟HOERAUFKHETALBRJANAESTH19998257646麻醉废气对人体的影响L心理行为改变L慢性遗传学影响包括致突变、致畸形和致癌L对生育功能的影响L肝毒性L代谢产物的肾毒性N目前尚缺乏有说服力的资料。但长时间在没有排污设备的手术室内工作，麻醉废气在体内蓄积后，对身心的影响不可忽视长期接触麻醉废气可损伤医护人员肝细胞功能30名麻醉科医护人员注射利多卡因后15分钟测定血清单乙基甘氨酸二甲苯胺（MEGX水平，MEGX可直接反映肝细胞的功能L研究显示，长期暴露于麻醉废气导致医护人员的肝细胞功能下降，并随着工作年限的延长而加重吸入麻醉药物的毒性LPROLONGEDHALOTHANEANAESTHESIAINCREASEDGLUTATHIONESTRANSFERASEACTIVITYANDREDUCEDCLEARANCEOFICGMURRAYJMETALBRJANAESTH199268168171LSIMILARCHANGESWITHISOFLURANEANDDESFLURANEANAESTHESIASUTTNERETALBJA1999A439LHEPATITISHASBEENREPORTEDWITHSEVOFLURANEMASUI1993JUN4269025MASUI1991OCT401015425吸入麻醉药物的毒性LINCREASEDPRODUCTIONOFFLUORIDEIONSLAFTERADMINISTRATIONOFSEVOFLURANESMITHI,DINGY,WHITEPFANESTHANALG199274253259LAFTERPROLONGEDANAESTHESIAWITHISOFLURANEMURRAYJM,TRINICKTRANESTHANALG199274236240吸入麻醉药物的毒性LSEVOFLURANEANAESTHETICCAUSESATRANSIENTDECREASEINAQUAPORIN2ANDIMPAIRMENTOFURINECONCENTRATIONMORITAKETALBJA1999837349吸入麻醉药对患者的影响L肝毒性L代谢产物氟化物的肾毒性L与钠石灰反应产生的物质的肾毒性L肺毒性对PS的影响，抑制HPVL术后恶心、呕吐发生率高L恶性高热VAPORISERSVAPORISERSVIMAOLATILENDUCTIONL芬太尼血药浓度1NG/ML可使异丙酚切皮反应CP50下降63，3NG/ML则下降89。瑞芬太尼药代动力学L属三室模型LT1/20515MIN,T1/258MINLVDSS0203L/KG，CL3040ML/MIN/KGL血浆蛋白结合率7090L起效时间115MIN,负荷量后的药效峰值时间16MIN,持续输注半衰期T1/2CS35MIN，停药后510MIN内即可达到新的稳态血浆浓度L再分布时间短，输注1MIN后血药浓度在36MIN内降低50L成人剂量为0210G/KG/MIN,血浆浓度为58NG/L时作用达顶峰瑞芬太尼药代动力学L清除率是肝血流量的数倍,以肝外代谢为主,主要被红细胞和组织中的非特异酯酶代谢降解L主要代谢途径是脱酯,形成的羧酸代谢物，结合力是母体的1/8002000L主要经肾脏清除,肝肾功能衰竭不影响其药代过程,但应适当减量瑞芬太尼的药效学L与受体结合力强,可被纳洛酮拮抗L抑制切皮等伤害性刺激的CP50是46G/LL维持自主通气的CP50是23G/LL使异氟烷MAC值减少50的CP50是137G/LL老年人剂量为常用量的1/21/3L芬太尼与瑞芬太尼的效价比为112,即瑞芬太尼与芬太尼接近等效瑞芬太尼的药效学L静注05G/KG,呼吸抑制25MIN达峰,15MIN恢复L负荷量后以005G/KG/MIN输注,呼吸抑制5MIN达峰值L持续输注00501G/KG/MIN可使分钟通气量下降50,但持续输注052G/KG/MIN3H,停药后10MIN自主呼吸即能恢复瑞芬太尼的药效学L研究报道，瑞芬太尼4G/KGIV，用于气管插管条件更佳（包括易于接受面罩通气、下颌松弛、声门开放、无呛咳）CANJANESTH，2000，47854859异丙酚CT3G/ML复合瑞芬太尼6NG/ML诱导，能较好地控制插管时的血流动力学反应中华麻醉学杂志，2004，24（4）260263不良反应L低血压L心动过缓L剂量依赖性呼吸抑制L胸壁强直L停药后疼痛靶控输注TCIVS静吸复合L诱导平稳，维持剂量调整方便L能维持效应室或血浆药物浓度在有效范围，避免有效浓度的波动带来的术中知晓、循环和呼吸抑制等并发症L苏醒迅速且恢复质量高，可预见性强L术后恶心，呕吐发生率低L无手术室环境污染L给药不受气道条件限制L没有恶性高