肺 炎医学PPT

肺 炎,概论：,肺炎是由不同致病原或其他因素所引起的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为特征。肺炎是婴儿时期的常见病，肺炎死亡占儿童死亡的第一位，被卫生部列为小儿重点防治的四病之（肺炎、腹泻、佝偻病、贫血）。一年四季均可发病，以冬春寒冷季节及气候骤变时多见。,分类,目前，小儿肺炎的分类尚未统一，常用的分类方法如下。1.病理分类 可分为大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎等。2.病因分类感染性肺炎：如病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎。非感染性肺炎：如吸入性肺炎、坠积性肺炎及过敏性肺炎等。3. 病程分类 可分为急性肺炎（病程1个月）、迁延性肺炎（病程13个月）和慢性肺炎（病程3个月）。4.病情分类 可分为轻症肺炎（主要是呼吸系统受累）和重症肺炎（除呼吸系统受累外，其他系统也受累，且全身中毒症状明显）。5.临床表现典型与否分类（1）典型性肺炎：指由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎。（2）非典型性肺炎：指由肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒等引起的肺炎。2003年春季在我国发生一种传染性非典型肺炎，世界卫生组织将其命名为严重急性呼吸道综合征，初步认定由新冠状病毒引起，以肺间质病变为主，传染性强，病死率高。,支气管肺炎,支气管肺炎为小儿最常见的肺炎，以3岁以下婴幼儿最多见。,病因,引起肺炎的病原体有病毒、细菌、支原体、真菌等，主要以病毒和细菌为主。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主，如呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等；发展中国家小儿肺炎病原以细菌为主，如肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌等。今年来肺炎支原体、金黄色葡萄球菌和真菌引起的肺炎日见增多。营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等易患本病，且病情严重，易迁延不愈。,病理生理,病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺，引起肺组织充血、水肿、炎性细胞侵润。炎症使肺泡壁充血水肿而增厚，支气管黏膜水肿管腔狭窄，造成通气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留及病原体毒素和炎症产物吸收产生的毒血症，可引发机体一系列病理生理改变。,1.循环系统 缺氧和二氧化碳潴留可引起肺小动脉反射性收缩，致肺动脉高压，右心室舒张末期血容量与压力增加，引起右心负荷加重，加之病原体毒素作用于心肌，致中毒性心肌炎。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的主要原因。重症患儿常出现微循环障碍，休克甚至弥散性血管内凝血。2.神经系统 缺氧和二氧化碳潴留致使脑血管舒缩功能失调，脑毛细血管扩张，血流速度减慢，毛细血管通透性增加，引起脑水肿。二氧化碳蓄积，二氧化碳分压和H+浓度增高，血及脑脊液pH降低，二氧化碳向细胞内及中枢神经系统弥散；严重缺氧及脑供氧不足使细胞无氧代谢旺盛，乳酸堆积，腺苷三磷酸生成减少，Na-K泵离子转运功能降低，引起Na+进入细胞，中毒性脑病。3.消化系统 低氧血症和病原体毒素可使胃肠道功能紊乱，出现厌食，呕吐，腹泻；胃肠道毛细血管通透性增加，可致消化道出血；严重者导致中毒性肠麻痹。近经动物实验证实，肝脏受累早，损害重。4.酸碱平衡失调与电解质紊乱 缺氧使体内需氧代谢障碍，酸性代谢产物增加，加之高热，饥饿，吐泻等常可致代谢性酸中毒；同时由于二氧化碳潴留，碳酸增加，又可导致呼吸性酸中毒，重症肺炎往往出现混合性酸中毒；因摄入不足及消化道功能紊乱，排钠增多，缺氧使细胞膜通透性改变，钠泵功能失调，Na+向细胞内被动弥散；又由于缺氧使抗利尿激素分泌增加，均促使缺钠性及或稀释性低钠血症的发生；因酸中毒，H+进入细胞内，K+向细胞外转移，血钾增加或正常；若伴吐泻及营养不良患者，血钾常偏低；血氯由于代偿呼吸性酸中毒，可能偏低。,三、临床表现,轻症肺炎 仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征，主要表现为发热.咳嗽.气促及全身症状。发热：热型不定，多为不规则热，新声儿和重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升。咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿.早产儿则仅表现为口吐白沫。气促及呼吸困难：多发生在发热，咳嗽之后，呼吸加快，4080次/分，可有呼吸时间延长，鼻翼扇动，重者呈点头呼吸，三凹征，唇周发绀。有些患儿头向后仰，以便较顺利地呼吸，若使患儿被动地向前屈颈时，抵抗很明显，这种现象应和颈肌强直区别。体征：肺部可听到较固定的中.细湿啰音，以背部.两肺下方.脊柱两旁较易听到，深吸气末更为明显。新生儿.小婴儿常不易闻湿啰音。,重症肺炎 除呼吸系统症状和全身中毒症状加重外，常有循环.神经和消化系统受累的表现。循环系统：常见心肌炎.心力衰竭。前者主要表现为面色苍白.心动过速.心音低钝.心律不齐，心电图显示ST段下移.T波低平或倒置：后者主要表现为呼吸困难加重，呼吸加快，烦躁不安，面色苍白或发绀，心率增快，心音低钝或出现奔马律，肝脏迅速增大等。重症革兰阴性杆菌还可发生微循环障碍.休克甚至弥散性血管内凝血。神经系统：表现为精神萎靡.烦躁不安。发生脑水肿时出现意识障碍.嗜睡.惊厥.前囟隆起.瞳孔对光反射迟钝或消失.呼吸节律不齐甚至停止.脑膜刺激等。消化系统：表现为食欲减退.呕吐或腹泻。发生中毒性肠麻痹时出现明显腹胀，呼吸困难加重，肠鸣音消失；发生消化道出血时出现呕吐咖啡样物，大便潜血试验阳性或柏油样便。并发症：若延误诊断可引起并发症。如在肺炎的治疗过程中，中毒症状及呼吸困难突然加重，体温持续不退或退儿复升，应考虑脓胸.脓气胸.肺大泡的可能。,辅助检查,血常规 病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低；细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞常增高，并有核左移。病原学检查 可作病毒分离或细菌培养，以明确病原体。血清冷凝集实验在50%70%的支原体肺炎患儿中可呈阳性。胸部X线检查 早期肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片状阴影，可融合成片，以双肺下野、中内带多见。可伴有肺不张或肺气肿。,治疗要点,1.控制感染 给家不同病原体选用敏感抗生素控制感染；使用原则为早期、联合、足量、足疗程，重症患儿宜静脉给药。轻症可选用青霉素，重症宜两种广谱抗生素联合应用。支原体肺炎首选红霉素。2.对症治疗 有缺氧症状时及时吸氧，改善低钾血症；发热、咳嗽、咳痰者、给予退热、止咳、祛痰；烦躁不安者可使用镇静剂；腹胀明显应禁食、胃肠减压。 3.防治并发症 纠正水电解质与酸碱平衡紊乱；中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭、可应糖皮质激素；发生感染性休克、心力衰竭、中毒性肠麻痹、脑水肿等、应及时处理。脓胸和脓气胸应及时进行穿刺引流。,六、常见护理诊断,1.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、痰液黏稠、咳嗽无力有关。 2.气体交换受损 与肺部炎症致通气、换气功能障碍有关。3.体温过高 与肺部感染有关。 4.潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等。,七、护理措施,1.环境的调整与休息 保持室内空气清新，保持适宜的温湿度，室温维持1822%，湿度以60%为宜，定时开窗通风，每次2030分钟。2.氧疗法 凡有缺氧症状如呼吸困难、口唇发绀、烦躁等情况应立即给氧，以改善低钾血症。一般采用 鼻导管插管。氧流量为每分钟0.51L，氧浓度不超过40%;缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量为每分钟24L，氧浓度为50%60%。氧气应湿化，以免损伤呼吸道粘膜。若出现呼吸衰竭，及时给予气管插管。吸氧过程中应不断评估吸氧效果，发现异常时及时处理。3.保持呼吸道通畅 帮助患儿取合适体位并经常更换